Zbogom, Nemanjino

Prošle godine u ovo vreme sam, i ne primetivši, prešao značajan životni miljokaz—moje dalje usavršavanje neće zavisiti od dobre volje srpske birokratije.

Stranci koji žele specijalizaciju u Americi a nemaju zelenu kartu mogu birati između dve vrste lanaca—H1B i J1 vize. Ova prva je radna viza, skuplja, i većina akademskih programa je ne sponzoriše. J1 je poznata studentima iz Srbije koji dolaze u SAD preko work and travel programa. Postoji posebna verzija J1 vize za lekare, koja je zasnovana na sledećim pretpostavkama:

  • u zemlji iz koje dolazite postoji potreba za lekarima određene specijalizacije, ali
  • ne postoje kapaciteti za školovanje tih specijalista, tako da
  • strana zemlja šalje lekara u Ameriku, ali
  • pod uslovom da se nakon završetka specijalizacije vrati u svoju zemlju na bar dve godine.

Ako neko želi da ostane u Americi nakon završetka specijalizacije, to može uraditi:

  • nakon što provede bar dve godine u matičnoj zemlji, ili
  • tako što radi dve do pet godina u delu SAD sa manjkom lekara te specijalnosti.

Prve četiri stavke su vrhunsko licimerje sa američke strane, jer su baš njima potrebni lekari generalno, a naročito specijalizanti. Broj medicinskih fakulteta je decenijama bio ograničem zbog straha lekarskog lobija da će hiperprodukcijom doći do pojeftinjenja radne snage (khmSrbijakhm). Iz moje perspektive—hvala im.

Na žalost, to znači da od države morate dobiti potvrdu da je sve gore navedeno tačno. Za Srbiju, ovo je čist kabuki. Ako i postoji potreba za nekom specijalnošću, nema se para za plaćanje svršenog specijaliste—naročito ako vam veći deo posla obavljaju volonteri. A svakako vam niko ne može reći kakva će biti situacija nakon četiri-pet godina (da li se u Srbiji bilo šta može planirati na tako dugi rok?)

Procedura je haotična. Najbolje se može uporediti sa umrtvljivanjem zubnog živca pri kojem vam zubar ne kaže koliko će zuba stradati. I ne koristi anesteziju. A zubarska stolica je istovremeno i električna, sa satom koji otkucava.

Karakterišu je četiri momenta:

  • službenici i službenice koji ne znaju o čemu se radi;
  • osoba do koje dođete nakon tridesetog telefonskog poziva zna šta vam treba, ali ne sme to da napiše jer ne može da vam garantuje posao (iako nigde u potvrdi ne treba da stoji bilo šta o garantovanom zaposlenju); kada božanskom intervencijom ipak sastavi potvrdu,
  • osoba koja treba da je potpiše ne može to da uradi jer je na odmoru, službenom putu, operacionoj sali, ili lebdi iznad Sahare u balonu, izgubljena i bez kompasa;
  • vaš budući poslodavac, koji vam svake nedelje šalje podsetnik da ističe vreme za dobijanje vize.

Nakon uljudnih molbi, svakodnevnih telefonskih poziva, preklinjanja na kolenima, i pretnjama zaštitnikom za ljudska prava i—ključni momenat—medijima, izaćićete iz zgrade u Nemanjinoj isceđeni kao krpa, ali sa dovoljno snage da otrčitite do Fedeksa kako biste to parče papira poslali kome treba u 26 milisekunde do dvanaest.

Nije tako svakome i svaki put, ali se desilo dovoljno puta meni i ljudima koje znam da je malo verovatno da je u pitanju nečija loša sreća.

Tema za razmišljanje: zašto Ministarstvo zdravlja ne bi pojednostavilo i ubrzalo proceduru, ali i počelo da naplaćuje taksu od ljudi koji su se (uglavnom) besplatno školovali, a sada idu negde gde će u bliskoj budućnosti imati za srpske uslove više nego pristojna primanja? Indija, najveći svetski izvoznik lekara, pre izdavanje potvrde traži od budućih specijalizanata koji su završili državnu školu da potpišu obavezu da će, ukoliko se ne vrate kući nakon specijalizacije, platiti oko $5.000 u rupijima.

Naravno, lako mi je to da predložim kada mi potvrda više ne treba. Ali mi je neverovatno da je srpskoj birokratiji lakše da izvodi gore opisane burleske nego da radi svoj posao i pošteno zaradi pare; i da se država Srbija bez ikakve nadoknade odriče intelektualnog kapitala u koji je prethodno uložila finansijski.

more ...

Vanredno stanje

Moj frizer, Amerikanac grčkog porekla, je nakon očeve smrti proveo mesec dana u Atini da bi prodao stan—neplanirano, pošto nije znao da je Grčka zatvorena u avgustu. Para imao nije, pa je vreme provodio gledajući grčku televiziju (“6 glava preko celog ekrana, viču jedna na drugu”) i razgovarajući sa ujakom i njegovim prijateljima, uglavnom o prljavim, pokvarenim, lenjim Albancima.

Utisak: ljudi su svuda isti. Svako ima svoje crnce i Meksikance, i svoj FOX News.

Juče su grupe siromašne omladine sa viškom vremena i manjkom ciljeva—možda a možda i ne podstaknute vrhom baltimorske sive i crne ekonomije—lomile, palile, i krale po svom gradu. Policija je bacala suzavac, omladina je bacala cigle. Razlog za demonstracije brzo su zaboravili i demonstranti, i policija, a pre svih novinari.

Da nisam na odmoru, bio bih iznerviran jer je deo grada kojim svakog jutra idem na posao bio u haosu. Kao što je 23-ojka koja me je vozila od Karaburme do Instituta za histologiju stajala dok su palili ambasade u Kneza Miloša.

Ljudi su svuda isti, osim kad nisu.

Naša zalutala omladina voli da pali, lomi, i pljačka centar grada. Baltimorska uništava sopstveni, već propali komšiluk. Naša se nominalno bori za Kosovo (ili, izgleda, za istrebljenje suparničkog tima), baltimorska protiv policijske brutalnosti. Situacija u Baltimoru je jasna: narko preduzetnici sa jedne strane, policija sa druge, siromašni crnci kao pijuni u sredini. Ko se drži po strani popije zalutali metak, suzavac, lom vratnog pršljena. U Srbiji se teže razaznaje ko koga napada, podržava, podstiče, i brani. Ne znam šta je bolje, i ne znam za koga.

Pretpostaviću da ste kao svaki dobar akademski građanin odgledali The Wire. Dejvid Sajmon je na svom blogu već ranije pisao kako je čudo što do bacanja cigli nije došlo ranije, i u većoj meri. Neki su u komentarima to protumačili kao podrška jučerašnjim protestima. U svom poslednjem tekstu je zamolio ljude da prestanu sa paljenjem, i da se vrate kući. Neki drugi su u tome videli bogatog belca koji crncima naređuje da ćute.

Sviđa mi se kako Sajmon razmišlja, a i napravio je odličnu seriju, pa ću reći da je u pravu čim ga napadaju obe strane. To nije neki argument, ali i pored skoro pet godina provedenih u Baltimoru, bolji nemam—razmišljao sam o drugim stvarima. Ako vas interesuju rasne borbe i rat protiv droge u Americi, a imate par sati, pročitajte Sajmonove stare članke i odgledajte ovo. Ja vam neću uzimati više vremena.

more ...

Opasnosti vrebaju

Pacijent u ordinaciji ima pedesetak godina, izgleda mlađe. Oćelaveo od terapije, mada bih po konstituciji, odeći, i stavu—dva metra i mišićav, tri krsta i brojanica, vojnički i za dva decibila preglasan—pretpostavio da nikada nije imao bujne lokne.

more ...


Posle USMLE-a: pozivi

Programi su pre nešto više od dve nedelje počeli da skidaju prijave sa ERAS-a. Ako vas je neko već pozvao, čestitam! Ako nije1, još nije vreme za brigu—većina programa pozivnice šalje u talasima, svake dve-tri nedelje, sve do kraja oktobra-sredine novembra.

Ako vam ni do tada ne stigne ništa, evo šta sigurno ne treba raditi—spemovati jadne direktore i njihove koordinatore generičkim molbama za intervju. U najboljem slučaju će ignorisati vaš mejl, u najgorem će vas skinuti sa spiska potencijalnih kandidata jer ne umete da pratite molbu sa sajta da ih ne kontaktirate za takve stvari.

Šta onda? Dve stvari: ako znate nekoga ko može garantovati za vas, zamolite ih da proslede vaše podatke koordinatoru ili direktoru koje poznaju2; i ako ste već u Americi, pošaljite mejl okolnim programima da ste dostupni u kratkom roku, za slučaj da neki kandidat otkaže razgovor dan-dva pre. Za tako nešto je dobro biti u mestima sa visokom koncentracijom programa koji primaju strance (čitaj: Istočna obala, Čikago). Naravno, prijavite se na te programa preko ERAS-a pre slanja mejla.

Ako ste završili sve stepove ali još niste dobili ECFMG sertifikat, slobodno se prijavite—programi to obično gledaju tek kad dođe vreme za rangiranje. Ako već morate da se prijavite bez svih stepova, Step 2 CK je najmanje bitan. CS je i dalje najlakši za prolaz, ali je njegovo padanje najveća crvena zastava koju nečija aplikacija može imati, tako da se stranci bez položenog CS-a obično ne pozivaju.

Sledeća bitna stavka su pisma preporuke. Nema svrhe plaćati prijavu za program koji na sajtu traži četiri pisma, a vi to četvrto još čekate. Srećom, većina je OK i sa tri, dok se poslednje može dodati naknadno. MSPE (“dekanovo pismo”) i transkript su neophodni, ali za strane kandidate nebitni pošto sistemi ocenjivanja nisu uporedivi. Na žalost, to je još jedna stavka za koju morati čekati na šalterima, hodnicima fakulteta, itd.

Srećno!


  1. Ili ako još niste poslali prijavu, u kom slučaju, šta kog đavola čekate‽ 

  2. Upozorenje: morate biti sigurni da su u dobrim odnosima. Postoje ljudi čija bi preporuka bila garancija za brisanje sa liste. 

more ...

Moj prvi dan na poslu

Između spremanja Stepova i iscrpljujućih unutrašnjih monologa o smislu USMLE-a, univerzuma, i svega ostalog, različite tehnike vizualizacije konačnog ishoda mogu vam pomoći da savladavate unutrašnji otpor prema uspehu.

Vizualizujte ovo: veliki metalni čekić koji vam ritmički razbija lobanju u komadiće—-frontalna kost na jednu stranu, zigomatična na drugu, gle, delići sive materije lete ka plafonu; sumo rvač koji vitla tim čekićem dok vam sedi na leđima koristi svoju drugu, slobodnu ruku da vas golica ispod pazuha, dok na raskrvavljeno uvo šapuće stihove Bodlera—-na latinskom; kolega čiji je čekić stoji pored vas i preti da će vas tužiti ako mu odmah—-Odmah!—-ne vratite isti; a vama se piški.

Dakle, moj prvi dan.

Hteo sam da dođem bar jedan sat pre početka smene, ali sam se izgubio, lutao bolnicom, i jedva stigao na vreme. Poneo sam mantil, ali ne i stetoskop. Čekalo me je devetoro pacijenata koje je trebalo da upoznam, pregledam, dokumentujem, itd. za nepunih sat i po. Bili su raštrkani na tri zgrade i četiri sprata, skoro svi na kontaktnoj izolaciji1.

Od tih devetoro, najduži boravak imala je pacijentkinja sa već trideset i nešto dana bolničkog staža. Za dodatnih dvadeset koliko sam je ja pratio, završila je na dijalizi, dobila manji infarkt, dva stenta, masivni šlog, i napustila bolnicu sa balom na bradi i cevčicom u stomaku. Diktiranje njene otpusne liste trajalo je dva sata.

Desetog pacijenta primio sam istog dana oko četiri popodne. Bio je mršav, žut, sa transplantiranom jetrom koja otkazuje i ženom koja radi u bolnici. Skoro dve nedelje ležao je u sobi 6012—-da, još uvek pamtim broj—-da bi sâm kraj života proveo u hospisu. Ovo tada nisam znao: ako ste u bolnici, dve stvari koje vam nikako ne trebaju su loša jetra i rodbinske veze. Još nešto što nisam znao: šta je kog đavola hospis?

Dan koji je počeo u 5:30 ujutru završio se nešto posle 11 uveče. Do odlaska kući počeo sam da mrzim: pejdžere, kontaktnu izolaciju, kompjuterski sistem, papirnu dokumentaciju. Zavoleo sam: …

Ništa. Prvog, a ni sledećeg, ni onog posle. Doručak je bio u 5 ujutru, večera u 10, ručak sam preskakao. Vikend je bio dan za pranje veša, kupovinu hrane, i spavanje. Srećom, samo prvih par nedelja.

U jednom trenutku—negde oko 4. jula, kada se zbog praznika smanjio broj pacijenata—shvatio sam da imam vremena za kafu pre vizite2, pa i za podnevna predavanja uz—-besplatan!—-ručak. Počeo sam da pronalazim prečice između spratova, naučio da nikada ne treba koristiti lift. Na trogodišnjoj specijalizaciji, dve-tri nedelje za upoznavanje sistema i nije tako mnogo. Ne bi bilo ni dva-tri meseca.

Zato, ne dozvolite da vas spremanje USMLE-a previše potrese. Najgore tek sledi.


  1. U vreme kad sam ja bio student—-ne znam da li je tako i sada—-neki hirurzi su zaboravljali da operu ruke i navuku sterilne rukavice pre postavljanja centralne linije. Gel-odora-rukavice pre ulaska u svaku sobu bio je kulturološki šok sa jedne strane, gubljenje dragocenih sekundi sa druge. 

  2. Vizita = “rounds”, možda, valjda. I da, “imati vremena za kafu” znači 5 minuta za kupovinu kafe za poneti, ne pola sata-sat za divanjenje uz cigarete. 

more ...

Šta posle Stepa 1?

Da nije oksitocina i porođajne amnezije koju izaziva1—u poslednjih nekoliko decenija i epiduralne anestezije—majke bi se verovatno mnogo ređe odlučivale za više od jednog deteta.

Spremanje i polaganje Stepa 1 nije ni blizu trudnoće i porođaja, ali je efekat na pamćenje sličan-koliko je god meni i drugima čitava procedura bila stresna, gledano unazad sve to i nije bilo tako strašno. Najviše zbog onoga što dolazi posle.

Dakle, dobili ste svojih 250+ poena na Stepu 1. Čestitam! Šta sad?

Na red dolazi ono što je trebalo da planirate od samog početka:

  • nalaženje bolnice u SAD u kojoj možete uraditi clerkship (ako ste student) ili observership (ako ste diplomirali);
  • traženje pisama preporuke na gore navedenim mestima;
  • iznalaženje pisama preporuke sa fakulteta u Srbiji (bar jednog; sva četiri ako nemate uspeha sa korakom iznad);
  • spremanje i polaganje Stepa 2 CK i CS u junu i julu;
  • prijavljivanje na ERAS u septembru;
  • razgovori od oktobra do februara;
  • iščekivanje Meča u martu;
  • skupljanje dokumentacije za vizu i licenciranje od aprila do juna 2;
  • najstresniji meseci vašeg života u julu, ako imate sreće, ili nazad na prvi korak ako nemate.

Svaka od ovih stavki zaslužuje svojih petstotinak reči, a o ovoj poslednjoj su pisanje knjige3. Ako ništa drugo, iskustvo polaganja Stepa 1 je dobra priprema za ono što sledi.


  1. Oxytocin: the Great Facilitator of Life 

  2. Čiji najgori deo nije ni razgovor u ambasadi, ni popunjavanje rupa u CV-u od dana diplomiranja do danas, već Kafkaeskna iskustva u Ministarstvu zdravlja dok tražite jedan od dokumenata neophodnih za J1 vizu. 

  3. The House of God, na primer. 

more ...

Kako ljudi u Srbiji preživljavaju teror pušača?

Rekao sam sebi da neću biti onaj gastarbajter koji posle godinu-dve van zemlje dođe na odmor, pa se čudi kako u Srbiji uopšte ima struje, tekuće vode, hleba u prodavnici… Ali—kako bilo ko može da ode u kafić, restoran, kafanu, i uz jelo i piće dobije i dobru dozu duvanskog dima? Kako da gledam decu koja sede u poslastičarnici dok im sa stola pored dolazi oblak karcinogena? Šta da kažem njihovoj majci koja puši za tim istim stolom? Zašto posle svakog izlaska u grad moram da vetrim odeću?

Ovo nije pitanje estetike i tolerancije. Gde ima pušača ima i raka:

Isto važi za kardivaskularne bolesti, bolesti pluća, šlog… Kako, onda, prioritet Ministarstva Zdravlja nije potpuna zabrana pušenja? Da li srpski budžet toliko zavisi od poreza na duvan? Ili Filip Moris i ostali toliko dobro lobiraju? Zašto država duvanskim parama ne bi subvencionisala elektronske cigarete?

Ako mi bilo koji pušač kaže da je zabrana pušenja na svim javnim mestima kršenje njegovih ili njenih ljudskih prava, pitam ih da li je i zabrana uriniranja na gradskim trgovima kršenje nečijih prava? Koja je razlika između pušenja i pišanja u javnosti?

more ...

Da li bih sve ponovo?

Da li si zadovoljan Amerikom? Da li bi sve ponovo?

Ovakva pitanja mi često stižu na mejl. Kratki odgovor je—da, apsolutno.

Naravno, odlaskom nisam rešio sva životna pitanja, već sam jedan skup problema zamenio drugim. Ne moram da razmišljam iz koje stranke je šef odeljenja na kome volontiram a iz koje direktor bolnice, i u kakvim su odnosima; da li će me pacijenti gledati popreko jer su lekari po definiciji ili korumpirani ili nesposobni1; da li ću sa 30 godina još uvek biti na grbači roditelja, i kako odgajati sopstvenu decu u Srbiji 2013-te?

Umesto toga, trošim vreme i novac na polaganje milion testova za licenciranje2 i razgovore za subspecijalizaciju3; pacijenti me gledaju popreko jer su lekari po definiciji bezobrazno bogati; slobodnog vremena nemam puno, jer mi prosečan radni dan traje 12 sati a skoro svaki vikend trošim na manijakalno Skajpovanje sa prijateljima i porodicom4. Po onome što sam čuo od prijatelja, pretpostavljam da bih negde u Zapadnoj Evropi u zamenu za slobodnije vikende i blizinu Srbije dobio zatvorenost prema imigrantima i ograničena mogućnost za napredovanje5, za mene još i uz gubitak vremena na učenje još jednog stranog jezika. Sve ima svoje.

Stručni i lični izazovi ostaju: praćenje literature, pregovaranje sa pacijentima, veš mašina koja zbog koje misteriozno iskače osigurač u različitim delovima ciklusa, a savršeno radi kad dođe majstor… Ali, lepo je baviti se tim stvarima bez stalnog straha da će se država urušiti oko vas. Dodatni bonus u Americi je što je većina ljudi ili zadovoljna svojim poslom ili aktivno traži bolji, što je mnogo bolja atmosfera za život i rad od stalnog slušanja jadikovki—često potpuno opravdanih—o teškom životu ljudi oko vas.

A roditelji? Dovedite ih kod sebe gde god da ste, i čim budete mogli. Srbija nije zemlja za starce.


  1. Jer ko je sposoban ume to i da naplati. 

  2. Da, USMLE je samo početak. 

  3. Srećom sam zbog porodične situacije bio ograničen na lokalne programe. Kolege su prosečno trošile $3-4.000 za prijavu, prevoz i smeštaj. 

  4. Ostatak ode na jurcanje za Dorom. 

  5. Ovde sam bez ikakvog prethodnog radnog iskustva završio specijalizaciju iz interne u bolnici u kojoj sam sad glavni specijalizant, a od 1. jula počinjem subspecijalizaciju iz hematologije/onkologije na NCI/NIH. Šta je NCI najbolje se vidi po adresi njihovog sajta: cancer.gov

more ...

USMLE, ponovo

Dve i po godine od mog prvog teksta o polaganju USMLE-a, malo toga se promenilo. Goljan je i dalje odličan za patologiju (i više od pola Stepa 1), ali se u međuvremenu pojavila i Patoma. Potpuno su eliminisali dvocifreni skor jer je zbunjivao ljude. Zbog sve boljih prosečnih rezultata minimalni prolazni trocifreni će od Januara 2014. biti 192 umesto 1884.

Centralni deo pripreme i dalje bi trebalo da budu fleš kartice. Android tableti i telefoni su sada mnogo dostupniji3. Anki je i dalje prvi izbor, ali ne i jedini. Proces je jednostavan:

  • Pročitajte ovlaš poglavlje iz First Aid-a.
  • Za oblasti za koje je preporučen još neki (opširniji) udžbenik, pročitajte samo one oblasti iz tog udžbenika koji se spominju u First Aid-u2.
  • Pročitajte još jednom sekundarni udžbenik, dopisujući u First Aid stvari koje mislite da treba zapamtiti
  • Pročitajte još jednom First Aid, podvlačeći stvari koje mislite da treba da idu na fleš kartice1.
  • Napravite fleš kartice od svih podvučenih stvari iz First Aid-a, i svih stvari koje ste iz sekundarnog udžbenika ubacili u Frist Aid.

Ako ste sve uradili kako treba, na to poglavlje First Aid-a ne bi trebalo ni da se vraćate. Već ste ga prešli tri puta, a sve što još niste zapamtili je u karticama. Proveravajte se karticama svaki dan, u prevozu, dok čekate u redu, na dosadnim predavanjima. Zato je bitno imati telefon ili tablet.

Dva-tri meseca pred ispit, uplatite USMLE World, i počnite sa tim pitanjima. Kad sam poslednji put gledao, bilo ih je oko 3.000 za Step 1 i 1.800 za Step 2 CK. Mesec dana pred ispit uplatite neki od NBME testova, vidite gde ste i na šta bi trebalo da obratite više pažnje.

Sâm proces prijave za specijalizaciju se nije promenio5. Zbog novih medicinskih fakulteta sve više Amerikanaca bira internu medicinu, ali nema ništa manje FMG-eva. Neki programi će uvek pre izabrati Amerikanca sa lošijim skorovima od nekoga na J1 vizi sa 260 na oba stepa, ali ne svi, čak ne ni većina. Uvek je dobro znati nekoga u bolnici u kojoj se prijavljujete.

Da li uopšte vredi dolaziti ovde, kada ima toliko problema sa primenom ACA? Apsolutno.


  1. To su obično suve činjenie do kojih ne možete brzo doći povezivanjem stvari koje već znate. Ako ste imalo pazili na faksu, to nikako ne bi trebalo da bude ceo First Aid, pošto bi dobar deo tih činjenica trebalo da vam je već ugraviran u pamćenje. 

  2. Najbolji primer za ovo je mikrobiologija i Microbiology Made Ridiculously Simple. Čitajte samo o onim organizmima koji se nalaze i u First Aid-u, što je manje od pola knjige. 

  3. Iako su Apple uređaji bolji izbor za lekare, u Srbiji su i dalje preskupi i nedovoljno podržani. 

  4. Naravno, efektivni minimum za strance je i dalje oko 220 ± 10. 

  5. Ove godine i ja intervjuišem gomilu kandidata. Više o tome čim se završi ceo proces, sredinom marta. 

more ...