10 stvari koje treba znati o migreni

  • Iako se do naziva došlo skraćenjem latinskog hemicranium—-“pola glave”, do 40% pacijenata sa migrenama ima bilateralan bol.
  • Kako onda znati da li je neka glavobolja migrenozna? Mora da traje 4-72 sata bez terapije; da ima bar dve od sledećih karakteristika: unilateralna, pulsatilna, otežava fizičku aktivnost1, umerenog do jakog intenziteta; da bude praćena mučninom/povraćanjem i/ili foto- ili fonofobijom. Ko ima pet ili više takvih napada zvanično ima migrene.
  • Ako vam je to previše komplikovano, sledećih pet karakteristika glavobolje je lakše za pamćenje: pulsatilna, unilateralna, praćena mučninom/povraćanjem/foto/fonofobijom, traje 4-72 sata bez terapije, onemogućava fizičku aktivnost. Ko ima tri od ovih pet karakteristika, i nijedno drugo verovatnije objašnjenje za glavobolju, zaradio je sebi dijagnozu migrene.
  • Aura postoji kod oko 20% migrena i traje 4-60 minuta, a glavobolja dolazi do 60 minuta nakon početka aure i traje 4-72 sata.
  • Osim klasičnog sevanja pred očima, čudnih mirisa i ostalih audio/vizuelnih doživljaja, aure mogu biti i bazilarne—-sa vrtolgavicom, nistagmusom, dizartrijom, ataksijom—-i hemiplegične. Obe vrste, a naročito ova druga, mogu da liče na šlog, ali su potpuno reverzibilne.
  • Ko god ima migrenu sa aurom, naročito hemiplegičnom, ima i povećan rizik od pravog šloga, infarkta miokarda i periferne vaskularne bolesti. Zbog tog povećanog rizika žene sa migrenama ne bi trebalo da uzimaju oralne kontraceptive. A ni da puše.
  • Lečenje? Obični ibuprofen i paracetamol mogu lepo da posluže za prekid napada, ako se uzmu dovoljno rano i u dovoljnoj dozi—-800 mg ibuprofena i/ili ceo gram paracetamola. Ovaj drugi je i jedina stvar koju bi trudnice smele da uzimaju.
  • Ako to ne uspe, ili ako je napad već uznapredovao, na redu su triptani. Kratkodelujući—-sumatriptan je klasičan primer—-su dobri za abortivnu terapiju; oni sa dužim delovanjem mogu biti povremena profilaksa kod periodičnih migrena, najčešće menstrualnih.
  • Samo su dve grupe lekova registrovane za pravu profilaksu—-beta blokatori (najčešće propranolol i nadolol) i topiramat. Drugi antiepileptici—-pre svega zonisamid—-nisu registrovani, ali se često koriste, kao i antidepresivi i spazmolitici.
  • Ako ništa od toga ne upali, poslednja linija odbrane je—-botoks. Tromesečne injekcije botoksa u 31 tačku na licu, slepoočnicama i vratu nekada mogu da pomognu kod teških refraktornih migrena. Kad već imate glavobolju, bar da izgledate lepo…

  1. Ovo je nasuprot klaster glavobolja, koje teraju ljude da špartaju po sobi i lupaju glavom o zid. 

more ...

Zašto Amerikanci toliko troše na zdravstvo?

Zato što nisu navikli da čekaju. Najbolji lek za uganuće zgloba je vreme. Hiperaktivnim pre-podne-trčim-uveče-dižem-tegove japijima to ne ulazi u glavu; hoće da se sve popravi odmah, kao da im je telo auto koji mehaničar može čas da remontuje. Ovakvi mogu biti i roditelji, od kojih neki imaju kolumnu u NYT:

After years of reporting on health, I considered myself a well-informed patient, but it took my elementary-school daughter to state the obvious: She was the victim of too much medicine. Every new blood test, scan or X-ray raised new questions, which led to more lab work, scans and X-rays. I know the doctors had good intentions, but it’s a truism of modern medicine that the more you test and scan and look for problems, the more likely you are to find something wrong. My daughter’s case had spiraled out of control.

(via Tara Parker-Pope: Too Much Medical Care? - NYTimes.com)

Nisu samo pacijenti nestrpljivi. Ni doktori nemaju vremena:

We in medicine no longer spend time doing the careful history and physical examination that will minimize these costs. Our insurance system, unfortunately following Medicare’s lead, pays more for tests than for a careful examination. A careful history and physical takes time. But we in medicine are not “rewarded” for taking enough time with patients. Our administrators tell us that we have to see more patients per hour. They focus on the volume not the experience.

(via High value, cost conscious care – the antithesis of too much care — db’s Medical Rants)

Patients (and physicians) too often forget that time is our friend. We become impatient when the physician cannot explain the symptom(s) immediately, so we abandon our generalist and figure that the subspecialist is a better choice.

(via More thoughts on high value, cost conscious care — db’s Medical Rants)

A subspecijalista će, kada mu pošaljete pacijenta, obaviti bar jednu od širokog dijapazona dijagnostičkih i terapijskih procedura za koje osiguranje lepo plaća1. Indikacija se lako iznalazi.


  1. Ovo nije (isključivo) zbog para. Kao što ne biste plaćali vodoinstalatera da samo pogleda cevi i kaže da je sve u redu, tako i subspecijalisti očekuju da onaj ko im šalje pacijenta već zna da nešto fali, a da su oni tu da pripomognu nekom kolonoskopijom, injekcijom steroida u koleno i sl. 

more ...

10 stvari koje treba znati o pneumoniji

  • Za dijagnozu su potrebne dve stvari: infiltrat na rentgenu grudnog koša, i bar dva od sledeća četiri simptoma: dispneja, kašalj, povišena temperatura i bol u grudima.
  • Jedina klinički bitna podela je na “običnu”1 i nozokomijalnu. Ovu drugu ima svako ko je proveo više od 48 sati u bolnici u poslednjih 90 dana, ko je u staračkom domu, ili ko redovno ide na hemoterapiju ili hemodijalizu. Sve što sledi odnosi se na običnu—-nozokomijalna je komplikovanija zverka.
  • Sećate se podele na tipičnu i atipičnu pneumoniju u zavisnosti od uzročnika? To nema veze sa stvarnošću. Prezentacija može biti tipična ili atipična, ali nije pokazana bilo kakva veza između uzročnika i simptoma. Štaviše, kod 50% hospitalizovanih pacijenata kulture sputuma i krvi, kao i antigeni legionele i pneumokoka u urinu su negativni, a terapija čisto empirijska; pacijentima koji nisu za bolnicu kulture se i ne proveravaju.
  • A sećate li se onoga: lobarna, bronhialveolarna, intersticijalna…? Ne opterećujte se time—- možda jeste važno patolozima na obdukciji, ali se ne koristi u određivanju terapije.
  • Šta onda odlučuje terapiju? Statistika. Ko je mlad2, inače zdrav, i dođe u ordinaciju sa temperaturom, kašljem i infiltratom može da prođe samo sa nekim β-laktamom (obično Amoksiklav), makrolidom (obično azitromicin) ili doksiciklinom (najjeftiniji).
  • Ko je stariji, bolesniji, i dalje ima simptome posle 5-7 dana terapije ili je uzimao antibiotike iz nekog drugog razloga u poslednjih 30 dana dobija β-laktam PLUS makrolid, ili neki respiratorni fluorohinolon (odnosno, moksi- ili levofloksacin).
  • Ovima iz prethodne stavke dobro je izračunati CURB-65—-ko ima dva ili više poena trebalo bi bar na kratko da bude hospitalizovan za par dana intravenskih antibiotika i posmatranja.
  • Kome nije do sabiranja prostih brojeva može da pošalje u bolnicu svakog muškarca starijeg od 75 ili ženu stariju od 80, sve koji imaju temperaturu preko 40C, puls preko 125 i/ili pritisak ispod 90/603 i sve sa drugim “aktivnim medicinskim stanjima”4
  • Ko baš voli matematiku može svom hospitalizovanom pacijentu da izračuna PSI, čisto da se porodica ne bi iznenadila u slučaju smrtnom ishoda. Da, čak i u bogatijim zemljama ljudi umiru od pneumonije—-15% svih hospitalizovanih pacijenata, do čak 30% ako su imunokompromitovani. Doduše, pneumonija je tu obično “poslednja kap”.
  • Specijalni slučajevi nenozokomijalne pneumonije: alkoholičari i oni sa lošim zubima (sleduje im i klindamicin za oralne anaerobe), pacijenti sa cističnom fibrozom i bronhiektazijama (obavezna hospitalizacija i anti-pseudomonalni lekovi), HIV/AIDS-om (PCP! Mada je i kod njih mnogo češći pneumokok)…

Pokupljeno iz onlajn modula koje nas teraju da polažemo svake godine. Lakše pamtim kad zapisujem.


  1. Nagrada onome ko smisleno prevede “community-acquired”

  2. Tačnije, mlađi od 65. Interna medicina je velikodušna. 

  3. Nadam se da ovo i ne mora posebno da se naglašava, ali nikad se ne zna… 

  4. Malignitet, imunosupresija (zbog steroida ili HIV-a), egzacerbacija srčane insuficijencije ili HOBP-a… Mislim da se i ovo podrazumeva 

more ...

Šta slušam dok perem sudove

Radiolab

Popularna nauka, sa dva savršena voditelja. Možda ima samo pet punih emisija godišnje, uz desetak samo-za-internet kratkih komada, ali su sve za slušanje po pet, deset, petnaest puta. Svaka epizoda mi je kao političaru funkcija—-sve su mi omiljene—-ali ako moram da izdvojim, Lost & Found spomenut u ovom članku sam slušao najviše puta. Nekad zaista dok perem sudove, ali najviše zavaljen u fotelju, zatvorenih očiju.

Freakonomics Radio

Frikonomiks je za ekonomiju ono što je Radiolab za nauku, samo sa manje kvalitetnom montažom (jedan je Džed) i kraćim ali češćim epizodama. Preporuka i za knjigu.

You Are Not So Smart

Zavedite pod: popularna psihologija. Najmanje profesionalna i najmlađa od svih navedenih—-samo četiri epizode do sad—-ali sa pravim gostima za svaku temu. Knjiga i blog od kojeg je sve počelo su još bolji.

Naked Scientists

Prelazimo na polu-profesionalnu kategoriju. Ako se sećate one britanske TV emisije koja je počela dobro a onda devolvirala u seriju eksplozija i viceva o telesnim izlučevinama, ovo je slično, samo stručnije i sa zrelijim humorom. Imaju i seriju sub-specijalističkih emisija, o astronomiji, arheologiji, okeanima… pa koga šta zanima.

Struka

Svih pet “velikih” medicinskih časopisa ima svoje podkastove. U najgorem slučaju vam urednik sa ne baš najboljom dikcijom i znanjem medicinskih termina prepričava naslove i apstrakte (JAMA), malo bolji imaju profesionalne spikere koji rade to isto (NEJM i Anali), dok Britanci uz to imaju i po koji intervju, diskusiju, komentar (BJM, Lancet).

Primetno odsutan? This American Life. Previše su smarali.

more ...

Broj 1 u Americi (1991-2011)

Došao je i taj dan. US News and World Report1 je u utorak objavio novu listu najboljih američkih bolnica. Hopkins je 21 godinu zaredom bio najbolji. Više ne.

Bostonski MGH, prošle godine trećeplasirani, rešio je da svoje dosta slabo odeljene za ORL pripoji mnogo bolje rangiranom Institutu za oko i uho. To je bilo doboljno da sa začelja skoči na treće mesto ORL liste (ipak iza Hopkinsa), što ih je u ukupnon preračunu sa trećeg mesta stavilo na vrh. Iako ni u jednoj pojedinačnoj oblasti u stvari nisu pali, Hopkins je tako izgubio titulu2.

Po onome što sam čuo od ljudi koji su tamo bili na specijalizaciji, MGH je klasična bela, maligna, rasistička bolnica u kojoj se specijalizanti kinje i izrabljuju, i u kojoj do pre dvadesetak godina crnci i jevreji nisu mogli da se zaposle. Doduše, ti koji su mi pričali sada rade za Hopkins—-o konkurenciji sve najgore.

Najveći gubitnik je Mejo, večiti drugi, sa reputacijom finog, kulturnog i socijalno pravednog programa3, koji je pao na treće mesto.

Ovo rangiranje bolnica je samo na prvi pogled glupo i detinjasto. Većina pacijenata nema puno izbora, i na mesto lečenja je osuđena geografijom. Ali bogati šeici koji poklanjaju milijardu dolara vredne kule vrlo vode računa da kukove i kolena menjaju na pravom mestu. Sad, što je metodologija prevashodno zasnovana na reputaciji i time koliko su pacijenti zadovoljni lečenjem4, to su sitnice. Bitno je da si broj jedan.

Moj matični Sinaj nije rangiran na nacionalnoj listi, ali je dobio pohvale za desetak oblasti, uključujući onkologiju. Svoju kulu moraće da isfinansiraju sami.


  1. Glupog li imena za novine. 

  2. Što ih nije sprečilo da u utorak ujutru po hodnicima dele letke sa velikim “#1” i sićušnim “(1991-2011)” ispod toga. Mada, tog jutra su delili kolače, tako da im ne mogu zameriti. 

  3. Što je, doduše, lako biti u ultra-beloj nemačko/skandinavskoj Minesoti. 

  4. Iako je pokazano da zadovoljni pacijenti čija se svaka molba sluša više umiru, uz veće troškove lečenja. 

more ...

Da ponovim

Vlada:

Diplomirao sam na Medicinskom fakultetu u Novom Sadu (odsek stomatologija) i moj resume posle 7 godina koliko mi je trebalo da zavrsim faks izgleda tako jadno da kad bi postojao neki jednodnevni kurs stomatologije za decu ometenu u razvoju moja praksa bi licila upravo na to. Hajde da se ogradim odmah na pocetku i spomenem kako sam bio jedan od boljih u generaciji, cisto da bacimo pravo svetlo na ostatak ovog teksta (citaj, ima i gorih).

Svega 2 ekstrakcije i to prva tako sto mi asistent pridrzava ruku, a druga parodontopaticni zub koji se toliko klati da bi pusterom mogao da se izduva van. Keep in mind, vezbe iz oralne hirurgije traju vise od godinu dana.

Napunio 5 kanala korena, sto je bila norma. Medjutim, normu posle godinu dana nisam ispunio kao ni mnogi (imao svega 3), tako da su se narednog semestra organizovali dodatni casovi za nas nesretnike. Ta usluga naravno nije bila free (o, da). Troje ljudi na stolici, sa svega dva termina nedeljno, pritom sami vijamo pacijente, a ako vec nije dovoljno komplikovano da dodam kako nije smela (ni slucajno) da se koristi turbina. Pacijenti su provodili na stolici po 3 do 4 sata u proseku (tu onaj deo sa turbinom ima itekako veze). Dalje u rezumeu stoji i 0 (slovima nula) proteza, dve nadogradnje (lucky me) i uklanjane mekih naslaga (jedan od najkomplikovanijih zahvata u stomatologiji) i to mu dodje to, posle ovoga ostaje samo computer skills and languages, gde sam srecom jak .

Anyway, studije pamtim po tome sto sam upoznao neke sjajne ljude, sto sam puno putovao i na jednom od putovanja i upoznao devojku iz Rusije koja mi je u medjuvremenu postala zena i mi smo sada tnx God u Chicagu. Vreme protraceno na moje upoznavanje sa stomatologijom je heavy, heavy waste.

(via Dobrovoljni robovi « Intern)

@neurocuriosity:

Moja zadnja vežba (blok) iz interne je bila moja tačka ključanja jer je profesor pokušao nešto da nam diktira na šta je meni pukao film i pitao sam otvoreno celu grupu: “Ko je video akutni infarkt miokarda na prijemu?”. Kako niko nije digao ruku profesor se napravio posramljenim i potrudio da nas prebaci kolegi i ode kući.

Stojim pri tome da su Američka i Engleska medicina najbolje.

Na svu sreću imao sam prilike da RADIM 5 nedelja u engleskoj bolnici. Ovo nije bila fakultetska razmena gde ja stojim sa strane i “odblejim” 2h i odem kući već sam imao ista prava i obaveze kao njihovi studenti završnih godina (radno vreme 8-24h) a moja nadređena je čvrsto verovala da studenti služe za scut work i da ih ne treba štediti ni u ludilu. Naravno, ja znam engleski gotovo isto kao i srpski pa mi komunikacija nije predstavljala veći problem.

Ja sam za tih 5 nedelja (često) danonoćnog rada naučio više nego za 6 godina ovde.

Radio sam tamo sa engleskim lekarima i studentima kao i švajcarskim i nemačkim studentima (work-placement kao i ja) i odgovorno tvrdim da ni naš najbolji student ne može da priđe njihovim (nemačkim, švajcarskim i engleskim) prosečnim studentima završne godine po kliničkom znanju i umeću (predkliničko znanje nije bitno jer smo mi lekari a ne biomedicinski inženjeri) a verujem da ni većina naših specijalista kao ni profesora ne mogu prići većini njihovih specijalizanata (a možda i stažista i studenata).

(via Dobrovoljni robovi « Intern)

more ...

Preventiva

Često se na klinici smejemo hirurzima koji nam rutinski šalju tridesetogodišnjake za pregled pred minimalno invazivnu operaciju. Po PS-u, za nekoga bez drugih većih zdravstvenih problema pregled bi se sastojao iz par pitanja (da li se zadišete kad hodate normalnom brzinom?) i nijedne laboratorijske analize ili druge dijagnostike. Na žalost, takvi pacijenti nam uvek donose spisak hirurgovih želja (hemija, krvna slika, ekg i analiza urina su minimum, a često upadne i rentgen grudnog koša). Mi prevrćemo očima, teška srca potpisujemo naloge, i smejemo se zatucanim hirurzima iza leđa.

A onda mi devojka od dvadeset i nešto godina dođe na rutinsku kontrolu. Poslednjih par decenija ti sistematski pregledi postali su pandan tehničkom pregledu auta. Ljudi sebe valjda zamišljaju kao automobile koji posle x godina ili y pređenih kilometara dođu kod lekara da im proveri hlađenje, zameni ulje, ako treba promeni gume ili ne daj bože pročačka nešto u motoru. Tako se na vreme otkriva rak, sprečava šlog, pronalazi srčana mana… Mi, u večitom strahu od tužbe, postavljamo gomilu besmislenih pitanja (jer je nekakvu glavobolju, gorušicu ili problem sa izlučivanjem neke od telesnih tečnosti imalo 99% ljudi starijih od 20), radimo bespotrebne analize (osnovna hemija, krvna slika, urin i lipidi su baterija od oko 20 testova), i kažemo im da dođu za godinu dve, da obnovimo gradivo. U najboljem slučaju malo ranije otkrijemo neku bolest koja bi se ionako ispoljila i naterala ih da dođu. U najgorem, traumiramo ljude i naručujemo još više testova zbog jednog abnormalnog rezultata. Znači, nismo ništa bolji od hirurga, a oni bar znaju i nešto konkretno da urade.

Klatno se polako vraća na stranu manje testova i proređenog skrininga. Mamogram se preporučuje između 50 i 60 godina, jer pre toga ima previše lažno pozitivnih rezultata koji žene samo traumiraju, sa zanemarljivim brojem spašenih godina života. Papa-Nikolau za rak grlića materice sada se ne radi pre 21. godine, PSA za detekciju raka prostate [možda i ne treba proveravati][2], dovoljno je jednom uraditi skrining za osteoporozu i verovatno možete biti mirni [sledećih 15 godina][3], a kolonoskopija posle 50. godine za pronalaženje kolorektalnog karcinoma vas [pokriva na 10][4].

  [2]: //www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsprca.htm
     [3]: //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107142
        [4]: //www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspscolo.htm

Ova tri skrining testa—za karcinom grlića materice, dojke i debelog creva—su jedini sa dokazanom vrednošću. Ako tome dodate jedan ultrazvuk abdomena svakom muškarcu starijem od 65 koji je ikada pušio, kaoskrining za aneurizmu aorte, i povremenu proveru glikemije i lipida kod starih, gojaznih i pušača, pokrili ste sve što se danas može proveriti. Spisak nije veliki i, osim za rak grlića materice, obuhvata isključivo one starije od 50. Sve ostalo treba tražiti samo ako su nečiji simptomi dovoljno izraženi da zbog njih moraju kod lekara.

Ovih nekoliko stvari je minimum minimuma koji bi čak i u Srbiji lako mogao da se ispuni. Naravno, isto kao što su bolja higijena i pravovremena vakcinacija učinili mnogo više za suzbijanje zaraznih bolesti od antibiotika, tako je i mnogo bolji način prevencije hroničnih nezaraznih bolesti normalna ishrana, fizička aktivnost i neizlaganje mutagenima. Ali to je već postalo opšte mesto koje u zemlji prasećih pečenja i cigarete posle fudbala ne vredi ni spominjati.

more ...

Pare

Medicinsko obrazovanje u Srbiji nije besplatno, iz bar dva razloga. Prvi, prozaičan—-pare za plate, opremu, održavanje odnekuda moraju doći. Manjim delom od samofinansirajućih studenata, uglavnom od državeporeskih obveznika—-naših roditelja, kojima 2/3 plate ode na poreze i doprinose, i firmi koje su premale i nedovoljno povezane da, kao Mišković, porez plaćaju u Nikoziji.

Drugi, bitniji—-plaćamo ga svojim vremenom. Po broju sati provedenih na faksu i u učenju medicina u Beogradu sve više podseća na ETF, a po količini time dobijenog praktičnog znanja na susednu mu Višu poslovnu.

Da, neki Amerikanci plaćaju smešno velike školarine za četiri godine koledža i još četiri medicine. Za te pare, doduše, njihov prosečan student završne godine zna i može više od većine srpskih specijalizanata, a opet u staž ulazi sa većim strahom nego naši studenti. Jer zna da ga pravo učenje tek čeka.

Sad, da sam rođen u Americi sasvim sigurno ne bih upisao medicinu. Dug od 150.000$ posle diplomiranja da bih radio 80 sati nedeljno za tri puta manje godišnje pre nego što specijaliziram ipak je previše1. Ali i to je bolja situacija od one u kojoj se nađe prosečan srpski student: bar šest godina u minusu, a bez posla, bez para i sa vrlo malo upotrebljivog znanja. Tek u to ne bih ulazio, da sam onomad znao.

Da ne bude da samo pljuckam sa balkona i teram srpske medicinare na samoubistvo: počeću da pišem i o ono nešto malo korisnih i univerzalno primenljivih stvari koje sam naučio ovde. Čisto da znate šta sledeći put da kažete strini sa holesterolom 5.


NB: Pre nego što se upuste u celo ovo planinarenje, Amerikanci bar imaju ideju o tome šta ih čeka kada dobiju diplomu

more ...

Dobrovoljni robovi

Poslednje tri godine našeg faksa specijalno su osmišljene da obezbede srpskom zdravstvu jednu stvar: besplatnu nisko-do-srednje kvalifikovanu radnu snagu. Predavanja se jednako, možda i više, bave ezoteričnim jedan-u-sto-miliona sindromima koliko bolestima koje viđamo svaki dan. Udžbenici su u proseku stari 5-10 godina, a ono što je u njima napisano bar 10-15. Na vežbama se pridržavaju zidovi ili zlostavljaju pacijenti (jer 10 studenata na dva pacijenta u sobi od 10 kvadrata može biti samo zlostavljanje), dok asistenti i profesori upozoravaju kako u Srbiji nema posla, kako država nema para za lekare, i o čemu li smo kog đavola mislili kad smo upisivali medicinu. Na ispitu sledi iščuđavanje na to koliko se malo zna, zašto se nije išlo na predavanja i vežbe (iste one koje dobar broj asistenata nije ni držao), i—poseban udar na one sa novog programa—zar ste stvarno mislili hirurgiju da date u junu, koleginice? Ne može to posle samo godinu dana slušanja i četiri meseca spremanja.

Do pre par godina coup-de-grace bila je higijena, ispiračica mozgova. Ne znam kakva je situacija sada, ali sledeće je sigurno: ogroman broj ljudi koji su prekliniku znali dobro/odlično i koji su se na klinici u početku—možda i do samog kraja—trudili da nešto nauče, u trenutku kada im G-đa Đević svečano uruči Uverenje o diplomiranju misli kako veze sa medicinom nema, kako su poslednjih 6+ godina proveli u izmaglici u kojoj su izgubili mladost, zdravlje i samopoštovanje, i kako njihovo vreme ne vredi ništa, a oni sami još manje od toga.

Sasvim je onda normalno da je volontiranje (zašto bi vas neko plaćao kad ionako ne vredite) u Kliničkom centru ili ekvivalentnoj velikoj ka-nastavi-okrenutoj ustanovi (gde ćete konačno moći da vidite i uradite sve što niste kao student) prava premija. Kada se posle dve-tri godine bavljenja scut-om i produžene adolescencije ljudi opamete i počnu da traže pravi posao, nova ekipa sveže diplomiranih sluđenih Dr-eva spremna je za žrtvovanje. Ko nije rođen u Beogradu može bar da se vrati u rodni kraj, gde je volontiranje kraće a posao posle toga izvesniji. Ko je iz Beograda može samo da traži vezu—za kraće volontiranje na boljem mestu. Jedino strateški postavljena sekretarica može ljudima obezbediti nešto što se plaća, obično onima kojinemaju sumnji u svoje medicinsko znanje.

Pre par meseci objavljeno je istraživanje (koje sada, naravno, ne mogu da nađem) po kome kvalitet medicinske edukacije u američkim školama nije zavisio od broja profesora ili njihovog istraživačkog rada, niti od školarine (koja ide od 12-75.000$ po godini). Jedina razlika između uspešnih i manje uspešnih škola bio je prosečan broj pacijenata koje jedan student vidi i prati u toku školovanja. Taj broj je na beogradskom faksu—nula, pošto o praćenju pacijenata na način na koji se to radi ovde naši studenti mogu samo da sanjaju. Da bi se to izvelo, nastava bi morala da se drži u blokovima, u njoj bi morali da učestvuju svi koji su za to plaćeni, a vizite bi morale da liče na nešto. Nemoguća misija.


Disklejmer: Student nisam od 2008. a van faksa sam skoro godinu i po. Ako se nešto u međuvremenu promenilo na bolje, super :)

more ...

USMLE

Diplomirao sam u junu 2008, sa ok prosekom, par radova iz histologije, nešto demonstrature i bez sasvim jasne ideje šta i kako dalje. Šest meseci kasnije, nakon seks turizma naučne razemene na Tajlandu, par nedelja u Libeku i skoro završenog staža, izbor sam sveo na ostanak u Srbiji i pečalbu u Nemačkoj ili Americi. Kako i zašto sam se na kraju odlučio za Ameriku i zašto mi se baš i nije ostajalo u Srbiji je duga priča, ali da, postojala je tabela sa plusevima i minusima za svaku od te tri opcije, i da, još uvek je čuvam. Prvog januara 2009. počelo je zvanično prikupljanje informacija i literature o polaganju USMLE-a, krajem maja izašao sam na Step 1, tri nedelje kasnije na Step 2 CK, a početkom jula i na CS. U septembru sam se prijavio na programe, decembru i januaru išao na razgovore, a pre skoro tačno godinu dana, u martu 2010, saznao gde odlazim. Dakle, oko pet i po meseci ukupnog spremanja prva dva stepa1, i još par nedelja za CS. Jeste, moguće je.

Kada me neko onda pita kako se “nostrifikuje diploma”2/sprema USMLE, na to pitanje mogu da odgovorim kao neko ko je u celu stvaru ušao jako kasno i ko se time nije bavio previše dugo. Uz tu ogradu, par saveta:

1. _Saznajte šta polažete. _Sve informacije za strance koji žele specijalizaciju u SAD su na sajtu ECFMG-a. Ko nema apsolutno nikakvog pojma o celom konceptu, ukratko:

  • Step 1 - preklinika, 322 pitanja sa ponuđenim odgovorima, 7 sati rada + 1 odmora;
  • Step 2 CK - klinika, 352 pitanja sa ponuđenim odgovorima, 8+1 sat;
  • Step 2 CS (clinical skills) - 12 “pacijenata”, 15 minuta za svakog + 10 za pisanje izveštaja, ocenjuju se uzimanje anamneze, pregled, izveštaj i (najvažnije!) smeškanje, pranje ruku i gledanje u oči.

Cena promenljiva (na žalost, samo u jednom smeru), oko 800-900$ za prva dva, 1300-1400$ za treći. Opet, ECFMG je najbolji izvor za najsvežije informacije.

2. Nabavite literaturu. Previše ljudi spremanje za USMLE shvati kao šansu da nadoknade ono što su propustili sedeći u Kapriju3. Onda fiziologija krene da se sprema iz Gajtona, patologija iz Robinsa a interna iz Harisona, što je sve teško gubljenje vremena. Iako teorijski u obzir može doći sve, obim onoga što se najčešće pita je ograničen, savladiv i lako dostupan kroz jednu od milion različitih serija knjiga specijalno pisanih za pripremu juesemelija (BRS, Kaplan, High-Yield, XYZ Made Ridiculosuly Simple…). Iako sve one pokrivanju manje-više istu materiju, nešto tera ljude da čitaju bar dve-tri iz iste oblasti. Opet, gubljenje vremena. Nađite seriju koja vam po stilu najviše odgovara, i držite se toga.

Ono što je meni sasvim lepo poslužilo za Step 1: First Aid (baza), Pathology Rapid Review (aka Goljan), Kaplan Biochemistry, BRS Physiology, BRS Bihevioral Science, Microbiology Made Ridiculosly Simple, High-Yield Molecular Biology.

3. Napravite strategiju. Ovo je ključno: bez jasno postavljenih vremenskih rokova i plana rada, spremanje samo jednog stepa može da se otegne u godine. Meni je najviše pomoglo ovo—vodič za spremanje koji sam našao na SDN forumu4. Literaturu sam skoro potpuno preuzeo odatle.

Podrazumeva se da imate bar neku ideju koje vam oblasti slabije idu (uz bihejvioralne nauke, koje su svima slaba tačka), i na šta treba posebno da se koncentrišete. Ako ne znate, tu su NBME testovi, 50-60$ komad, svaki sa po 200/184 pitanja (za Step 1/2CK) koja su se nekad pojavljivala na pravim testovima i lepo spakovanim izveštajem po oblastima na kraju.

4. Fokusirajte se. Ako ste u vezi dok spremate USMLE a dečko/devojka se ne žali kako vas ne viđa dovoljno i kako samo o testu pričate, onda nešto nije u redu, ili sa vezom ili sa spremanjem. Ako na poslu imate previše obaveza, uzmite bolovanje. Ako suviše vremena trošite na pranje sudova i čišćenje stana, preselite se nazad kod roditelja. Ako vam USMLE nije prioritet, bolje je da celu stvar batalite. Ovo sve važi za one koji sa celom stvari kreću nakon diplomiranja; ako Step 1 polažete dok ste još na faksu, prioritet je, naravno, završavanje istog.

5. Obnavljajte, obnavljajte, obnavljajte. Računam da je ovo već blisko nekome ko je završio medicinu. Tu najviše pomaže samotestiranje. Postoji gomila zbirki sa USMLE-style pitanjima, ali je kraljica svih baza USMLE World. Ne samo da potpuno simulira softver za polaganje, već su i pitanja jako slična onima (od težih) koja se vide na pravom testu. Osim toga, objašnjenje za svako pitanje je mala lekcija za sebe.

Još jedna korisna stvar, naročito za stvari koje se moraju učiti napamet, je pravljenje fleš kartica. Ta tema je i široka i duboka, pa ću samo dati nekoliko linkova: SupermemoAnki (program)Anki (online).

6. Znajte šta sledi. USMLE (valjda) niko ne polaže zbog ličnog zadovoljstva i/ili mazohističkih poriva, već da bi dobio specijalizaciju u Americi. Da bi se do toga došlo, treba preskočiti još puno prepona, od birokratske noćne more zvane Medical Education Credentials Verification (iliti nostrifikacije diplome), do niza drugi skraćenica tipa ERAS, NRMP i FSMB koje će vam biti potrebne za prijavu na programe, rangiranje istih i eventualno polaganje Stepa 3. Opet, objašnjenje za sve je na ECFMG-ovom sajtu i u detalje ne treba ni ulaziti dok nemate položen bar Step 1, ali je za prikupljanje pisama preporuke i ostale dokumentacije za ERAS na vreme potrebna takva logistika, da je bolje spremiti se unapred.


Kratko i površno, ali nadam se korisno. Kad budem imao vremene (a kako me je krenulo sa laganim noćnim dežurstvima, imaću ga poprilično), svaku od ovih tačaka ću u detalje. Inače, evo čime se bavim poslednjih par dana.


  1. Step 1 trebalo je da polažem sredinom aprila. Zbog problema sa zakazivanjem morao sam to da pomerim za celih mesec dana i spremanje CK počnem pre položenog keca. Ne preporučujem.

  2. USMLE nije nikakva nostrifikacija (mada je za njegovo polaganje potrebno verifikovati diplomu), već neka vrsta državnog ispita. Ako neko kaže da USMLE sprema xy meseci/godina a još uvek taj proces meša sa nostrifikacijom, pripreme očigledno nisu ozbiljne.

  3. Holivudu, Luju, Jarcu—ne deskriminišem.

  4. O forumima: postoji ih gomila, i na većini vise večiti spremači porekla uglavnom azijskog. Onaj na koji sam ja išao za savete o spremanju bio jeStudentDoctorNetwork, jedini sa većinskim američkim (pa još štreberskim) članstvom.

more ...

B(l)eep

Jeste li već videli ovo? Ceo blog—-A Cartoon Guide to Becoming a Doctor—-je odličan. Prelistajte malo stare stripove i obratite pažnju na svaki u kome se pojavljuju specijalizanti (intern ili resident). Ko god ih je crtao, znao je tačno šta radi—-stažistu ćete u svakoj bolnici ovde prepoznati po tome što neprestano pišti. Da svaki lekar u Americi sa sobom nosi pejdžer i ume da uradi traheotomiju uz pomoć kuhinjskog noža i hemijske olovke zna svako ko je gledao bilo koji film ili seriju o doktorima snimljenu od osamdesetih naovamo. Ovo drugo jeste preterivanje, ali pedjžeri se zaista još uvek koriste i, u stvari, nisu ni izbliza toliko naglašeni na ekranu koliko u stvarnom životu.

Za početak, ima ih svako—-od čistačice (kojoj svakih 15-20 minuta stigne novo zaduženje), do direktora bolnice. Medicinske sestre su tu privilegovane, jer umesto pejdžera imaju oko vrata obešenu Voceru, hands-free sokoćalo sa zvučnikom i mikrofonom kojim se upravlja glasom. Ruke su im, valjda, uglavnom suviše zauzete da se cimaju sa pejdžerima. Specijalisti i stariji specijalizanti imaju novije modele, sa tastaturom, tako da bar mogu da odgovore na poruku bez potezanja telefona. Nama jadnim stažistima ostaju oni najobičniji - tri reda, osamdeset karaktera, bez tastature, ca. 1980. Komunikacija isključivo jednosmerna.

Da se ne lažemo, osećaj na orijentaciji kad ti uruče mantil i pejdžer je dosta dobar. Vau, imam svoj pejdžer, kao pravi doktor. Vidi, ima isto zvono kao Hausova ekipa. Kul.

A onda dođe prvi dan na odeljenju, i polako spravica postaje da bude sve manje kul a sve više trozubac kojim te neko podbada svakih desetak minuta. Napisah već jednom da sam prvog dana na odeljenju nasledio devet pacijenata. Prva stvar koju sam morao da uradim, pre onog obilaženja svih osmoro u roku od dva sata, je ceremonijalno stavljanje svog imena u njihov elektronski karton. Čisto da bi sestre znale koga da cimaju u slučaju da se nešto desi ili im nešto treba.

Evo kako to funkcioniše: dobro obučena sestra prepozna neku promenu na pacijentu, ili im oni traže nešto što ne mogu da urade, tako da kontaktiraju stažistu. Stažista vidi koliko je stvar bitna i, ako ume sam da se snađe da odgovarajuće naloge (ili priča sa pacijentom, porodicom, kime već), a ako ne—-zove starijeg specijalizanta. Ovaj opet to filtrira do nadležnog specijaliste. Ako ni ovaj ne ume da se snađe, pacijent uglavnom završi na intenzivnoj a stažista nahebe jer nije zvao ranije. Nešto kao nervni sistem u kome su sestre periferni receptori, specijalisti viši nervni centri, a specijalizanti interneuroni (stažisti bi, ako ćemo baš da budemo precizni, u ovoj podeli rada bili dorzalni ganglioni, da ne kažem ganglije).

Evo kako je to izgledalo mog prvog dana: trećina pacijenata bili su stariji Afroamerikanci (da ne kažem crnci) slabijeg materijalnog i, zbog brojnih komorbiditeta, sumnjivog mentalnog stanja koji su sestre cimali svakih pet minuta; druga trećina su bili jako fini ljudi sa jako napornim porodicama koje su sestrama jako volele da spominju svoje drugare advokate pa su sestre, htele-ne htele, morale da im ugađaju; i na kraju zaista bolesni pacijenti koji su jednom nogom bili na intenzivnoj, a drugom u hospisu; i ja, apsolutno neiskusan i generalno gledano nedorastao situaciji*, koji pojma nemam koji pacijent spada u koju kategoriju i da te kategorije uopšte postoje, dok poruke jedna drugu sustižu. To da ni prethodna karika u lancu nije baš uvek na visini zadatka nije mi u tom trenutku ni ulazilo u glavu.

Trećeg dana na dužnosti hteo sam da zafrljačim malo pištalo kroz prozor.

Na žalost, ne sećam se prve poruke koja mi je stigla tog dana (najverovatnije je nekome sa zatvorom trebao laksativ, ili im je pritisak bio >160**) ali je kasnije bilo bisera:

Pt wants to shower, needs order (negde tri ujutru, kad sam imao 30-časovno dežurstvo)

Srry to wake u, pt’s bp 165/100, gave hydralazine, now 130/85 (pola 4 ujutru, isto dežurstvo, drugi pacijent)

FYI: Patient c/o abd pain, passed gas, feels better now (ovo sam, srećom, primio u toku dana; ima ljudi koje su budili ovakvim porukama)

Naravno, ima i onih koje se pamte iz drugih razloga (Ms. AMS during dialysis, pls come to evaluate_; _Mr. in unresponsive after PEG plcmnt, come now_; _Ms. BP 70/30, diaphoretic, pls come), ali tu je ono što se desi posle poziva mnogo zanimljivije od same poruke. Na žalost ili na sreću, takvih je veoma malo.

  • U ovome uopšte ne preterujem, ali je to potpuno očekivano i sistem je, bar u mojoj bolnici, pravljen da prvih par nedelja dopušta greške i opštu nekompetentnost stažista. Problemi nastaju ako se nesposobnost otegne na nekoliko meseci.

** Prvo pitanje sestri ako vam ovako nešto stigne u 8 ujutru: Da li ste pacijentu dali lekove za pritisak? Ne? MUPM!

more ...

26 y/o WM w/ OCD

Prvi dan staža: u 7 ujutru dobijam sign-out—spisak od devet pacijenata raštrkanih po celoj bolnici koje treba da obiđem do vizite u 9. Da uopšte dođem do prvog treba mi dobrih 15 minuta, jer ne znam gde su sobe, stepeništa, liftovi (ali zahvaljujući orijentaciji koju smo imali dan pre toga znam sve o istoriji jevrejskih migracija iz centra Baltimora ka severozapadu). U 7:20 stižem nekako do šestog sprata, soba 6xx, i bacam pogled na sign-out:

59 y/o AAF w/ HTN, HLD, CHF EF 51% in 7/09, ?CAD, DM2 p/w PND, othopnea, LE swelling due to HTN emergency, ac. diastolic CHF 2/2 med non-adherence, AKI on CKD, CAP.

Desno od toga—spisak lekova duži od moje ruke (između ostalog: Nifedipine XL 90mg QD, clonidine 0.2mg PO BID, Lasix 80mg PO BID, hydralazine 100mg PO TID, isosorbide mononitrate 120mg PO QD, labetalol 800mg PO BID, metolazone 5mg PO BID, hydralazine 10mg IV q6h PRN, labetalol 10mg IV q5mins PRN—sve to samo za pritisak i srčanu insuficijenciju; statine, antibiotike, antidijabetike i antiemetike da ne nabrajam).

Na stranu kompleksnost bolesti i finese antihipertenzivne terapije u crnaca sa bubrežnom insuficijencijom—o tome ću brinuti sledećih par nedelja—nego, šta kog đavola sve one troslovne skraćenice znače (hint: do pre par godina AKI on CKD bi se pisalo A on CRF)?

Nisam tog dana do vizite uspeo da vidim ni pola od svojih devet pacijenata, ali niko to od mene nije ni očekivao (reče mi stariji specijalizant tek nakon najstresnija dva sata u mom životu). Dovoljno je bilo što sam preživeo. Do kraja te nedelje čak sam mogao i da nađem svaku sobu bez polučasovnog traganja, a brzo posle toga pohvatao sam sve one, i još desetinu drugih skraćenica. Pre par nedelja, pred kraj rotacije na koronarnoj jedinici, upisao sam bez puno razmišljanja u sign-out jedan od prijema za taj dan:

76 y/o MO WF w/ HTN, CHF EF 10% s/p STEMI 7/2010, CAD s/p BMS to LAD ‘08, 2xBMS to LCx 7/2010, severe pulm. HTN w/ baseline SOB, DM2, OA, gout, now s/p AICD 10/25/10.

Cela ova priča za jedan link: pre par nedelja pročitao članak o tome kako je medicinska dokumentacija (d)evoluirala od epskih eseja prevashodno namenjenih edukaciji do sadašnje noćne more svih stažista i medicinskih sestara (pošto je mi uglavnom popunjavamo) koja treba da pokrije bolnicu u slučaju tužbe i olakša posao službi za naplatu kada treba da se obračuna koliko osiguranje/pacijenti duguju za boravak. Naslov je The evolving medical record, pristup se kao plaća, ali je pdf ovde.

more ...

Sati

Engleska reč za specijalizaciju je “residency”—-prebivalište. Kada je krajem XIX veka Dr. Vilijam Halsted, hirurg, izumitelj radikalne mastektomije i hirurške rukavice, i prvo kokainski pa onda morfijumski zavisnik, započeo prvi residency program u Americi (u Džons Hopkinsu, naravno) specijalizanti bi u bolnici provodili i po četiri-pet dana bez prekida, pa je taj naziv i te kako imao smisla.  Rezonovanje za takvo neljudsko radno vreme bilo je da će na taj način doktori-u-pokušaju bolje upoznati prirodni tok bolesti, i da neće propustiti nijedan bitan događaj u boravku svojih pacijenata. Osim toga, većinu svog radnog veka Dr. Halsted je proveo u kokainsko/morfijumskoj omaglici, pa su mu koncepti umora i iscrpljenosti bili prilično strani. Rukovodstvo bolnice brzo je primenilo ovaj sistem na sve novootvorene programe, i tako dobilo neiscrpan izvor jeftine radne snage.

Nekoliko decenija kasnije, pod pritiskom sindikata, ipak je došlo do ograničenja radnog vremena—-na 100 sati nedeljno, sa smenom koja ne sme preći 36 sati i sa obaveznih 12 sati odmora između smene. Za one bez digitrona: to je u proseku nešto više od 14 sati dnevno. Pre desetak godina, ovaj put pod pritiskom javnosti (sindikati su u međuvremenu propali), brojke su smanjene na 80 sati nedeljno sa smenama od po 30 sati. Ovih 80 sati je, u stvari, prosek između četiri uzastopne nedelje: ništa vas ne sprečava da dve nedelje radite 100 sati, a sledeće dve samo 60. Poređenja radi: radno vreme svih zaposlenih u Evropi, pa i lekara, je 40 sati nedeljno. Sve preko toga dodatno se plaća.

Poduža priča za kratku poentu: ako vam se iz mog prethodnog pisanija činilo da se žalim na radno vreme i količinu posla, niste u pravu. Ma koliko se puno radilo, dve činjenice ostaju: moj program jako, možda i previše, vodi računa da se sati apsolutno poštuju (u “pravom” Hopkinsu, sa druge strane, ponose se time da njihovi stažisti redovno prebacuju normu) i, što je još bitnije, to je ipak rad koji ima smisla. Ko je stažirao u nekom od naših domova zdravlja verovatno će me razumeti kada kažem da bih rado menjao svaki sat koji sam proveo ispisujući recepte i popunjavajući glupave zeleno/crvene formulare za bolovanje za dodatne dane rada na odeljenju ovde.

Mali problem: sledeća generacija specijalizanata imaće skraćeno radno vreme. Po novim pravilima, nedeljni limit je opet 80 sati, ali su smene skraćene na maksimalnih 16 sati za stažiste i 28 sati za starije specijalizante, koji će morati mnogo više da nadziru mlađe. U prevodu: manje radne snage za bolnice, koje sada imaju nešto više od mesec dana da se potpuno reorganizuju. Osim toga, manje sati znači manje iskustva za nas, a češće smene i više ljudi koji se naizmenično brinu o pacijentima daju više prostora za greške—-svako je siguran da je onaj drugi proverio rezultat nekog testa ili promenio dozu nekog leka. Delimično rešenje za to su duži i detaljniji “signout-ovi”, formalne razmene informacija između dve smene, što opet mora da uđe u onih 16 sati i oduzima vreme pravoj medicini.

Nisu baš crveno/zeleni formulari, ali, na žalost, nije ni previše daleko od toga.

A da se ne uplašite previše za moje zdravlje posle ovoliko priče o 80-satnoj nedelji, evo koliko sam radio od 24.9. do 23.10.

  • Ukupno sati: 279,25
  • Prosečno sati dnevno: 9,63
  • Prosečno sati nedeljno: 67,41
  • Prosečno sati za 28 dana: 269,62

Bilo je tu par 24-časovnih smena i 8-9 sati između dve smene, ali u proseku—-ništa strašno. One četiri nedelje u Hopkinsu, doduše, bolje da ne spominjem.

more ...

Živ sam…

… i zdrav. Poslednjih par dana čak i naspavan. Ako se neko vreme nisam javljao, to je zato što sam bio zauzet. “Zauzet” znači: jurio po tada meni potpuno nepoznatoj bolnici u potrazi za “svojim” pacijentima (prva dva dana staža; nije bilo prijatno ni meni ni njima); ostajao do 23h zbog 4 prijema u roku od 15 minuta (jedan od njih bila je mlađa ženska osoba sa septičkim šokom i pritiskom 60/40, drugi je bio polusvesni crnac od oko 250kg sa obstruktivnom slip apneom i arterijskim pCO2>70) da bih na poslu ponovo bio sledećeg dana u 6:00; propisao dovoljno narkotika da samo čekam dan kada će mi neko iz DEA pokucati na vrata (onkološkim pacijentima, doduše, ali 650 tableta oksikodona na jedan recept ne može a da ne deluje sumnjivo); u jednom nezaboravnom dežurstvu na Hopkinsu u 1:30 ujutru primao čoveka sa rakom pankreasa, sepsom i DIK-om (trombociti 7, hematokrit 18), u 3:00 zvao neurohirge i radio-onkologe da bi hitno pregledali ženu sa novodijagnostikovanim moždanim metastazama, a od 5 do pola 7 izvlačio pacijentkinju sa već poznatim metastazama na mozgu iz statuse epileptikusa (neuspešno; završila je na infuziji fenitoina i, kada sam je video par dana posle toga, poslednji put, još uvek bez svesti) i na svoje veliko iznenađenje bio dovoljno budan i orijentisan da sve to (i još 4 dosadnija pacijenta) predstavim na jutarnjoj viziti; morao mnogobrojnoj (n=9) porodici sredovečne crnkinje sa nekontrolisanom hipertenzijom (220/180 na prijemu) i potpunom bubrežnom insuficijencijom više sati da objašnjavam zašto se šlogirala tokom hemodijalize (na koju sam je, na neki način, i ja nagovorio) i zašto će do kraja života morati da se hrani preko gastrostome (do viših moždanih funkcija kao što je govor nismo ni stigli); a u pauzama između svega toga pojeo nebrojene količine bagels-a sa krem sirom i popio litre kafe (u poslednje vreme: bez kofeina) koji se besplatno služe u doktorskoj kafeteriji.

Jednom rečju, da, zadovoljan sam.

Naravno, tu je papirologija, diktiranje otpusnih listi, ganjanje sa sestrama oko toga da li su i kada uzele krv za jutarnje analize, sedenje na nekada neverovatno dosadnim (ali nekada baš dobrim) obaveznim podnevnim predavanjima dok se na odeljenjima posao polako gomila a pejdžer samo pišti (pejdžer, ta sprava za mučenje stažista, specijalizanata i doktora na dežurstvu, zaslužuje ceo esej). Neke kolege su bolje od drugih, neki pacijenti teži za saradnju od ostalih, nekih dana mogao bih u bolnici da ostanem i 48h a nekada bežim pre četiri. So it goes.

A vi, kako ste?

more ...