On RVUs, sort of

They let us peek into the sausage factory last week.

Nominally, the lecture was about RVUs1. An accountant type in a pinstripe suit explained why the government came up with the concept and how more RVUs translate to mo’ money for the hospital. Then he showed us a table. This is how much RVUs an average ophthalmologist makes in an hour. Here is an orthopedic surgeon. See here at the bottom? That’s an internist. This is how much you’re worth to us, scum2.

Then there was a chart. This is the last fiscal year. This solid line here are monthly RVUs for an average hospitalist. The dotted line is for a single physician in the practice. See how it’s always above the solid line? That’s good. We love that person.

We had medical students and interns just three months into training listen to this. It was blood-curdling.

Not because the hospital organized the lecture, mind you. It is a very good thing they did it, and it is good for doctors in training to realize as early as possible in what kind of a healtcare system they are expected to work. What is frightening is that there needs to be an entity, let’s call it administration, which views the hospital as a production plant and physicians as line workers who need to maximize outputs, optimize efficiencies and do other newspeak claptrap.

Administration usually lies—appropriately—on the ground floor, far removed from that other sausage factory of actual patient care. It looks at pie charts and histograms and RVU tables and keeps coming up with new and exciting ways to increase production while wondering why those bumbling doctors at the bottom of the list can’t do whatever the top performing docs are doing to keep the hospital in the black.

It’s modern medicine, it’s complex, it’s expensive, it requires that level of organization and detachment—you might be tempted to say. Yes, you could indeed say that, if not for the lonely example of every other country in the developed world which does it differently than the US.

But never mind that. With all the shenanigans the Congress has been up to this week, that end of the equation is unlikely to change. What administrators should do—and I understand the banality of the following advice—is see real physicians interacting with real patients for at least and hour each week. Interns being bombarded by page after page—from critical to comical—while trying to figure out a 15-minute window to eat, get coffee and use the restroom4. Residents finishing a 24+ hour ICU shift that started with three codes and ended with a difficult end-of-life care discussion, with central lines placements and intern supervision—but no sleep—sprinkled in between. Attendings getting yelled at while trying to explain to family members why they need to pay for the medications out of pocket or bring their own3.

One hour. Each week. Mandatory. To put things in perspective.


  1. Relative Value Units

  2. Not his actual words. Actually, he sounded very apologetic when explaining it. Still stung though. 

  3. Hello, observation status. 

  4. At the same time? — a thought will come to them, to be quickly dismissed. 

more ...

On patient notes and busy interns

Electronic patient notes, the way they stand now, are dangerous. As physicians wiser and more experienced than myself have noted, they are made for billing, not story-telling and communication between healthcare professionals; and as anyone with even basic literacy in the English language will notice as soon as they read one, they are a barely comprehensible, intelligible, muddled word salad that looks computer generated because, well, in most cases it is.

Why?

For one, they are ridiculously easy to create. Click on a checkbox and every admission note you start will come pre-populated with what the EMR thinks are the patient’s current home medications, prior surgical procedures and such. Have trouble accurately documenting the dozen medications your 72-year-old with systolic heart failure, diabetes, CKD and vascular dementia has? No big deal—the e-patient has at least something listed from an ER visit 9 months ago. You’ll make sure to go back to the admission note later and append it with the correct list when you get it from the family member tomorrow, right? Right.

They also save you from having to type. Click click click, and the review of systems is done. Too much clicking? There is a solution: spend 5 minutes to create a macro, and you will have all your common questions pre-answered as No on all the notes, shaving of seconds of additional clicking. Because asking all your patients the same questions and expecting identical answers is just plain common sense, amiright? Oh, and of course tachycardia is a symptom. It’s right there on the ROS list, waiting to be clicked.

Most of all, electronic notes are the one cure for writer’s block. While in the distant past1 you had to spend agonizing minutes staring at a blank admission note trying to form a coherent story on why the patient came to be seen, and then try putting it down on paper down without feeling ashamed, you learn from EMR that it is OK to sign a medico-legal document that contains this brilliant turn of phrase:

The reason for visit is: pt missed hd, high bp, n/v. The course was: constant. The exacerbating factor was: none. The alleviating factor was: none.

But why? Medicine residents are, in general, all moderately-to-ridiculosuly smart and ambitious people who should know better.

Well, for starters, some of them don’t. Even in the olden days1 you had a couple of interns who weren’t the best ever history-takers2 and wrote poor-quality notes. Electronic notes, unfortunately, help them obfuscate their deficiencies. It is very easy to see in a one-page note how much useful information the resident has actually obtained. Not so much with computer-generated six-pagers.

Then there is your typical smart intern just finishing putting in orders for her fourth admission admission that day after discussing each one with the supervising resident, all while answering a barrage of pages about the 30 patients she is cross-covering. The first two admission notes are almost done—she has to updated the plan after talking with the resident—but the other two will have to wait until she updates the sign-out and hands off all the patients to the night float. This is arguably much more important than notes as it directly affects the care those newly admitted patients will get overnight, while the admission note is not really needed until the following day during morning rounds. She’s smart enough to prioritize.

She’s also smart enough to know what is expected of her. What she know about writing admission notes during residency she learned from her peers, particularly seniors—who concentrated on efficiency —and that lady at the billing department who gave a noon conference talk on the importance of complete documentation for coding. So The Man wants me to be efficient-yet-thorough, and then he gives me this electronic tool with auto-population, templates, macros and such. Hmmmmm

Yes, she might get in trouble if her notes are so horrendously bad to significantly impede patient care. From my very limited experience this just does not happen. Or rather, if it does, appropriate documentation is a single bullet in the long list of areas of improvement during an M&M.

What to do?


  1. Or in my program, six months ago. 

  2. They would be the ones calling the patient “a poor historian”, and were usually correct, although not in the way they intended. Patients are the ones giving a (hi)story, the physician is the historian. 

more ...

Attending APDIM Chief Residents’ Meeting

No regular programming here, but had there been any it would now have been interrupted due to my attending this year’s chief resident meeting. Which is in Disney World, of all places1.

You can always follow me on twitter for the latest smart-ass comments.


  1. Despite this, there have been worryingly few sightings of Mickey so far, and zero of Donald. 

more ...

Sneg

Živi smo, i zdravi. Suvi, nezavejani.

Juče je izgledalo kao da će biti šest metara snega, i da ćemo po drugi put u šest meseci ostati zatvoreni u bolnici zbog lošeg vremena. Tačnije, tako se činilo svakome ko je gledao TV, kao jedan od naših šefova koji je na posao došao u 3 ujutru da bi stigao pre mećave. Sledeća četiri sata nakon toga proveo je u čišćenju kancelarije, a nakon posla je uredno otišao kući kolima kao i svi ostali.

Bolnica je pretila da će proglasiti još jedan code yellow—-naredbu svim zaposlenima u bolnici da ne izlaze, i svima koji tek treba da dođu na posao da sačekaju da prevoz dođe po njih. Otkazali su kliniku i nastavu za studente. Rekli su nam da ponesemo zalihe za slučaj da moramo da prenoćimo.

Na kraju se nije desilo ništa. Sneg je padao par sati pa se otopio kao da ga nije ni bilo, nije se čuo code yellow, a vreme danas je pravo prolećno. Tako da, bez brige.

more ...

No more excuses

Finished my last ICU rotation today. Life is unpaused. No more 28-hour calls; no more 7 am consults from the overzealous ER physician who was too quick to intubate1; no more high-strung nurses who’ve been doing this job for 20 years dammit and who do you think you are with all your new drips and protocols and crap? Also, no more reasons not to answer the email, do the laundry, or perform basic hygiene.

Eff.


  1. Wouldn’t it be worse to get a consult at 4 in the morning, you ask? When rounds are at 7:30 and you have two unit patients left to see—-nope. 

more ...

Peeves

I don’t care much for spelling or grammar. My native language, Serbian, has no concept of the former thanks to its being phonetic. As for the latter, few people in my home town and the surrounding area cared too much about it, flinging tenses, forms and declinations around carelessly. I proudly continue this tradition.

What gets to me is semantics. Misspelling tachypnoeic is unfortunate; saying that the patient’s head is normocephalic means either that it had grown a head of its own, or that the speaker had no idea what the word they were using signified1.

So anyway, lots of big words and a sizable footnote just to introduce something I’ll likely be doing on a weekly basis—-complaining about today’s youth and their improper use of medical verbiage2.

Carry on.


  1. Never mind that an average internists sees an abnormality like dolichocephaly once every 10 years—-thus obliviating the need to say that someone’s head has a normal shape in each and every admission note. Not that most physicians would recognize dolichocephaly if and when they saw it. 

  2. Lets pretend that my entire medical experience thus far does not consist of just over two years of IM residency. Also, English is not my primary language. 

more ...

Zadovoljan pacijent je mrtav pacijent

Američko zdravstvo opsednuto je anketiranjem svojih korisnika. Nakon svake posete urgentnom centru ili hospitalizacije, pacijentima na kućnu adresu stiže povelika anketa (pdf) sa preko 20 pitanja—-od toga koliko im je često sestra praznila nošu i govorila koje im lekove tačno daje, do ocene opšteg kvaliteta bolnice, od 0 do 10. Bilo bi simpatično da od oktobra ove godine nije postalo direktno vezanu za količinu novca koje Medicaire isplaćuje bolnici za datu uslugu—-bolnice sa zadovoljnijim pacijentima dobijaju više para.

Šta je tu loše? Pre nekoliko meseci, a dosta godina nakon što je doneta odluka o povezivanju zadovoljstva i isplate, pokazalo se da su više ocene povezane sa većim brojem hospitalizacija, većim troškovima zdravstvene nege i propisanih lekova, i—-eto ti ga sad—-povećanom smrtnošću. Zadovoljni pacijenti su oni koji dobijaju narkotike svaki put kad ih zatraže1, uspeju da izdiktiraju svojim lekarima kod koga da ih upute i koje sve procedure da izvedu da bi se eliminisala sumnja za postojanje svake moguće bolesti i stanja koje im je Dr. Gugl izlistao.

Elem, videh da je danas pušten u rad inspirativno nazvan sajt Kakav je doktor?. Liči na par američkih uzora, sa dodatnim naglaskom na korupciju—-pretpostavljam da je USAID zbog toga odlučio da bude jedan od sponzora.

Mislim da je ceo koncept gubljenje vremena. Ideja je plemenita, izvedba sasvim korektna, ali glavni korisnici zdravstvenog sistema u Srbiji nisu baš strastveni korisnici Interneta. Pretpostavljam da bi uz ogromnu medijsku kampanju koja bi bila nešto više od priloga u 28. minutu Dnevnika par deka i baka moglo da pita unuke da ocene njihovu finu doktorku u domu zdravlja, ali teško da bi to mogao biti dovoljan uzorak. Sve i da svako oceni svog izabranog lekara2, područje koje domovi zdravlja obuhvataju obično je dovoljno malo da se u zajednici već zna ko je kakav. O specijalistima se manje zna jer pokrivaju veće područje, ali pacijenti već imaju dovoljno problema da dobiju uput za ustanovu koju žele—-izbor specijaliste je za većinu mislena imenica.

Čak i ovde, gde je uz pristojno osiguranje sasvim moguće ići direktno izabranom specijalisti bez ikakvog uputa, i gde se na Internetu ocenjuju svi, od stolara do gradonačelnika, pitanje ovakvo direktnog i otvorenog ocenjivanja lekara je kontroverzna tema. Izgleda da je situacija slična i u Nemačkoj. Na žalost ili sreću, mislim da u Srbiji ima još manje šansi da zaživi.

Ostaje mogućnost prijave korupcije kao jedina upotrebljiva funkcija sajta. Pozdravljam, podržavam, i nadam se da će biti u širokoj upotrebi. Bez sarkazma.


  1. Više o pritisku na lekare da propisuju narkotike zavisnicima u ovom sjajnom NEJM članku 

  2. /lekarku 

more ...

Prirodno

U poslednjih par dana, dvoje ljudi čije pisanje redovno pratim iznelo je slične zablude po pitanju ishrane. Prvo, Mark Bitman, gastronom i kolumnista NYT, o ovoj meta-analizi koja kaže da organska hrana nije ništa hranljivija od konvencionalne:

How can something that reduces your exposure to pesticides and antibiotic-resistant bacteria not be “more nutritious” than food that doesn’t?

Because the study narrowly defines “nutritious” as containing more vitamins. Dr. Dena Bravata, the study’s senior author, conceded that there are other reasons why people opt for organic (the aforementioned pesticides and bacteria chief among them) but said that if the decision between buying organic or conventional food were based on nutrients, “there is not robust evidence to choose one or the other.” By which standard you can claim that, based on nutrients, Frosted Flakes are a better choice than an apple.

(via That Flawed Stanford Study - NYTimes.com)

Hana Kazanović a.k.a. Cyber Bosanka, o bosanskim ekvivalentima Frosted Flejksa:

U principu smatram da sve što je nastalo u laboratoriji nije zdravo za jelo, a posebno da nije preporučljivo za djecu koja rastu i razvijaju se. Slatkiš je zaista presladak (tu sam se složila sa Draganom nakon što sam ga probala) i ne obiluje zdravim sastojcima. Garantujem da svako od nas u kuhinji može napraviti puno zdraviji i ukusniji kolač za dijete, od prirodnih sastojaka.

(via Slatkiši koji se reklamiraju na sve strane najčešće i nisu baš zdravi. Kako djecu sačuvati od njih? | Cyber Bosanka - Hana Kazazović)

Oboje izgleda jako drže do prirodne i zdrave hrane—dva efemerna pojma koja u glavama ljudi obično idu ruku pod ruku i za koje će svako lako dati primere—spanać je i prirodan i zdrav, Tviks nije ni jedno od ta dva. Osim, naravno, za dijabetičara u hipoglikemijskoj krizi koji je na varfarinu zbog atrijalne fibrilacije—sav taj šećer u Tviksu će itekako pomoći, vitamin K u spanaću koji poništava dejstvo varfarina baš i neće. Ili, još jednostavnije: šta biste od ta dva preporučili nekome ko je gladan i alergičan na spanać. Pojam zdrave hrane je, kao i skoro sve drugo u medicini, potpuno relativan.

Pretpostavka je onda da većina ljudi pod pojmom “zdrava” podrazumeva hranu sa što više vitamina i minerala, a što manje kalorija i, naravno, bez stvari za koje se zna da izazivaju ili doprinose bolesti—pesticida, antibiotika, dokazanih kancerogena… Ono što je Bitmana pogodilo a što je stanfordka studija pokazala je da se po prvoj stavci, količini hranljivih materija, organska hrana ne razlikuje od konvencionalne. Ova druga, odsustvo štetnih materija, nije proveravana.

Iskaču dva pitanja: da li materije koje u laboratoriji date u mega-dozama mogu sa izazovu rak kod, recimo, pacova, smeju da se nađu u ljudskoj ishrani; i da li možemo biti 100% sigurni da su baš svi sastojci propisno ispitani? Za oba je ključno poverenje, u nauku uopšte koja kaže da je život sam po sebi kancerogen i da je sve pitanje količine i umerenosti pa daje maksimalno dozvoljene koncentracije; u proizvođače koji garantuju da je ono što je na etiketi zaista i u pakovanju; u državnu regulativu i konkretnu laboratoriju koja treba da ispita dati uzorak hrane na ispravnost. Nešto mi govori na to nije ono o čemu su Bitman i Sajber Bosanka prvenstveno mislili.

Biće da je ključ u onome prirodno. Prirodnost hrane je za većinu ljudi, pretpostavljam, njena blizina primarnom, neobrađenom obliku. Jednostavno je utvrditi da su voće, povrće i neobrađeno meso prirodni, a Snikers i Smoki ne. Naravno, u pitanju je kontinuum—Pringles čips je većini manje prirodan od Čipsija sa ukusom pice1, a ovaj opet manje prirodan od običnog slanog. Gde će neko datu hranu postaviti na taj kontinuum je, međutim, subjektivno i zavisi od njegove/njene upoznatosti za procesom prerade—pšenično brašno je nama verovatno prirodnije od tapioke, ali ne i nekome iz dubine Amazona.

Savremena prehrambena industrija i način na koji pripremaju hranu i obeležavaju sastojke dodatno udaljavaju kornisnika od primarnog izvora. EU je sa svojim “E brojevima” dodatno zakomplikovala stvar i dala novu zanimaciju teoretičarima zavere—svako zna za ljutu papriku, neko zna da je ljutina u njoj od kapseicina, ali šta je kog đavola E160c?

Šta onda kupovati? Možete se držati onog Polanovog: “Jedite hranu. Ne previše. Uglavnom biljke.” gde pod “hranom” podrazumeva nimalo ili minimalno procesuirane proizvode2, ali isključivo da biste sebi uštedeli vreme pri kupovini a ne kao garanciju prirodnosti3 i zdravlja. Neko može pratiti njegova pravila i završiti samo na nutrijensima-siromašnom krompiru i pirinču, dok dosta prerađene hrane na kojoj smo odrasli (Plazma keks) ne bi bilo obuhvaćeno iako sadrži sasvim dovoljno vitamina i minerala. Ova pravila su zgodna heuristika za brzo biranje (verovatno) dobre hrane sa minimalnim rizikom od izlaganja nepoznatim i/ili potencijalno štetnim materijama, ali nisu nikakva garancija zdravlja i kvaliteta. Jer i pored svih vaših najboljih namera, onaj skroz domaći kolač koji ste kod kuće napravili od organskog belog brašna, domaćih jaja, organskog bezmesnog mleka bez antibiotika i hormona rasta, i prirodnog šećera od trske sa male Fertrejd plantaže na Ekvadoru4 imaće jednaku nutricionističku (bez)vrednost kao Barni čokoladica5.


  1. Kad smo kod toga: šta je kog đavola ukus pice?! Različiti proizvođači stavljaju drugačije stvari, ali im je nešto zajedničko—preslano, sa naznakama paradajza i origana. 

  2. Dobro pravilo je ne više od pet izlistanih sastojaka na kutiji, ako uopšte morate da kupite nešto što dolazi u pakovanju. 

  3. Još jedna stvar sa tim “prirodnim”: gde smestiti med? Po čemu su to pčele specijalne da je ono što one naprave prirodno, a što naprave ljudi nije. Da li su mravinjaci i ptičja gnezda prirodne ili veštačke tvorevine? Da li su ljudi deo prirode ili ne, jer ako jesu onda su i sve stvari koje proizvedu—prirodne. 

  4. Ali, budimo realni, da li je vaša mama toliko vodila računa o sastojcima kad vam je pravila domaće galete. 

  5. Neko bi rekao: da, ali bar ne zadrži HFCS (ili u bosanskoj varijanti, izgleda, glukozo-fruktozni sirup). Ovo zaslužuje, i dobiće, poseban tekst, ali kome ide engleski može baciti pogled na ovaj odličan članak

more ...

Da li su medicinski kongresi prevaziđena stvar?

Za Srbiju ne znam1, ali ovde postaju sve manje bitni.

Za kontinuiranu edukaciju svaka pristojna zdravstvena ustanova održava nedeljna predavanja. Manje bolnice i privatne prakse šalju ljude na lokalne 2-3 časovne putujuće seminare u organizaciji strukovnih udruženja, ili se jednostavno uloguju na Medskejp.

Sad, informacije koje se tamo dobiju nisu uvek najsvežije. Donedavno, svako ko nije imao vremena i/ili para da izlista svih pet velikih časopisa—-znači svi—-imao je dve opcije: da ode na kongres, ili na “edukativni” ručak/večeru, oba finansijski podržana od strane farmaceutskih kuća. Kome nije do svega onog što veliki kongres podrazumeva, a što je Ivan naveo u svom blogu, bira besplatan ručak. Koji, naravno, nikako nije besplatan jer vam predstavnici Velike Farme dobrim delom serviraju, hm, poluistine. Čak i na dobro organizovanim pharma free kongresima postoje manje ili više dobronamerni istraživači željni da predstave preliminarne rezultate koji nikada neće biti objavljeni. Ili, kako je to rekao jedan pametan Grk2:

Large professional meetings, as they are currently run, may really be the best there is in modern medicine—as many sales departments of the pharmaceutical and biotechnology industry and most hotel managers would argue. However, if there is uncertainty and equipoise about the utility or lack thereof of medical congresses, it may be time to perform formal studies to assess what types of meetings or other methods for research dissemination and education work best in training excellent physicians, improving medical care, and controlling cost. The next step probably would be to randomize the first meeting.

(via JAMA Network | Are Medical Conferences Useful? And for Whom?)

Iskusniji od mene su još odavno dali svoje savete o tome kako biti u toku. Koje podkastove slušam već znate, blogove i tviter naloge ću uskoro izlistati, ali su prethodna dva linka i više nego dovoljni.


  1. Ivan misli da nisu. 

  2. Dr. Džon Joanidis. Preporuka za sve što je do sada objavio, naročito ovaj rad

more ...

Koliko su američki lekari zadovoljni svojim poslom?

Izgleda, ne previše:

We found that 60% said they would retire today if given the opportunity. What was worrisome is that this is up from 45% in 2008,” Walker says. “We also know from the survey that we disaggregated it into certain categories, 47% of physicians under 40 said they would retire today if given the opportunity.”

(via HealthLeaders Media)

Compared with a probability-based sample of 3442 working US adults, physicians were more likely to have symptoms of burnout (37.9% vs 27.8%) and to be dissatisfied with work-life balance (40.2% vs 23.2%) (P < .001 for both). Highest level of education completed also related to burnout in a pooled multivariate analysis adjusted for age, sex, relationship status, and hours worked per week.

(via Archives of Internal Medicine | Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance Among US Physicians Relative to the General US Population)

Prvi članak je komentar na ovu anketu (pdf) preko 13.000 lekara. Deo o zadovoljstvu i moralu počinje na 18. strani. Najzanimljivije stavke:

  • 58% svoj moral ocenjuje kao donekle ili vrlo negativan; 80% ih misli da su im kolege takve.
  • Pre četiri godine, 73% bi ponovo izabrali istu profesiju; ove godine—-66%.
  • Doduše, 42% bi medicinu preporučili svojoj ili deci prijatelja—-2% više nego 2008.
  • Meni najbliže srcu: 60% lekara bi odmah u penziju, da mogu; 2008. to je htelo 45%.
  • Kad se rezultati podele prema uzrastu i polu, najveći pesimisti bili su muškarci stariji od 40.

Najčešće navedeni negativan faktor bio je strah od tužbi koji tera na defanzivnu medicinu. U top pet bili su još problemi sa naplatom i državnom regulativom1, ludačko radno vreme, i nemedicinska papirologija—-triplet koji se svodi na jedan suštinski problem: da biste od državnog osiguranja2 dobili bilo kakvu nadoknadu morati popuniti gomilu formulara, ili sami, ili nekoga da platite. U svakom slučaju, duže ste na poslu.

Ništa od ovog me previše ne dotiče, kao ni bilo koga ko je još uvek na specijalizaciji. Naplatom se ne bavimo, o tužbama ne razmišljamo pošto su za nas još uvek odgovorni nadređeni, a sa radnim vremenom znate koliko je sati kad je skraćenje na 80 sati nedeljno od pre 7-8 godina bilo dočekano sa oduševljenjem. Kad se školovanje završi, najmanje zadovoljni biće oni koji su (sub)specijalizaciju birali prvenstveno prema očekivanim prihodima—-uglavnom Amerikanci sa ogromnim dugovima koje treba vratiti. Na stranu ono da treba stvarno voleti svoj posao ako se isti sastoji iz 50 rektalnih tušea na dan—-tarifa za svaku proceduru se menja svakih par godina, a ne određuju je lekari već osiguravajuće kuće. Ako vam je poslovna strategija to da odradite bar tri kateteriazacije dnevno da biste ostali u crnom, pa vam Medicare svojim novim cenovnikom smanji prihod za trećinu, počećete da stavljate stentove i tamo gde ne treba.

Zašto su žene i omladina zadovoljniji, ili pre—-manje nezadovoljni? Pretpostavljam zato što više njih radi sa skraćenim radnim vremenom, na smenu, i za drugog3, što sve jako podseća na—-specijalizaciju (osim onog dela o skraćenom radnom vremenu). Ono što bih ja hteo—-onkologija u nekoj univerzitetskoj bolnici—-je baš to, sa dodatnim bonusom da vreme mogu da podelim između klinike i laboratorije. Istina, za značajno manje para, ali bože moj. Bitna razlika između nezadovoljnih, razočaranih, o-samoubistvu-razmišljajućih starijih doktora i ostalih je mesto koje novčana kompenzacija ima na listi prioriteta.

A tu je uvek i Novi Zeland.


  1. Sa dva kraja: ko zarađuje na procedurama misli da nije plaćen dovoljno, ko ne radi procedure žali se što ne može da naplati onih 45 minuta provedenih u ubeđivanju morbidno gojaznog dijabetičara koji se oporavlja od šloga da prestane da puši; i jedni i drugi bi se sa osiguravajućim kućama najradije obračunali u stilu Tajlera Durdena

  2. Nasuprot široko rasprostranjenim zabludama, ovo postoji i bez toga bi devet desetina bolnica, uključujući moju, moglo samo da stavi katanac na vrata. Pogledati Medicare i Medicaid na Vikipediji. 

  3. Uglavnom bolnicu. Ovo se u Evropi obično podrazumeva, ali je ovde relativno nov koncept pošto je donedavno većina lekara bila samostalna ili radila u malim grupama, i vodila računa o pacijentima gde god oni bili—-u ordinaciji, kod kuće ili primljeni u bolnicu. Dobro za kontinuitet, ne tako dobro za vaš privatan život ako imate par jako bolesnih pacijenata. 

more ...