Intenzivno

Za dva dana će mi se završiti poslednja rotacija na intenzivnoj za ovu (školsku) godinu. Radi se oko 80 sati nedeljno, dežurstva od 28 sati su svaki treći dan, osim poslednje nedelje kada imam sedam uzastopnih 13-časovnih noćnih, pacijenti nam dolaze na ili jako blizu samrti, i često se pitamo da li ih je dokrajčila bolest ili neka naša intervencija, jer im jako malo treba da krenu—-ili nastave—-u pogrešnom smeru…

…i opet bih pre prošao kroz sve to nego da odradim još jedan mesec opšte medicine1. Nema trčanja sa sprata na sprat, nema sestara kojima pet puta moramo da ponovimo šta hoćemo od jutarnjih analiza da bi nas u tri ujutru opet pitali da li smo baš sigurni, nema pacijenata kojima je glavni cilj boravka da vide koliko tačno narkotika mogu da iskamče od neiskusnih stažera. Trči se samo za kodove2, ne više od dva-tri puta nedeljno, sestre uzimaju i više krvi nego što nam treba, a pacijenti su intubirani, sedirani ili toliko zahvalni što su živi da nemaju nikakvih žalbi.

To bar misli većina stažista. Ono što se u stvari dešava je ljudska tendencija da prosečan nivo neprijatnosti u određenom vremenskom periodu vidi kao srednju vrednost najveće i poslednje neprijatnosti, a ne kao površinu ispod krive3. Pošto prosečno iskustvo na intenzivnoj u poređenju sa odeljenjem izgleda ovako:

Ovde će jednoga dana stajati stari grafikon

nije teško razumeti zašto se ljudima ono što je u proseku mnogo bolnije sviđa više od rotacije sa par jako loših iskustava koju završavate pod pritiskom diktiranja zaostalih otpusnih listi i uputstava za sledećeg stažistu. Kada retroaktivno pokušamo sebi da objasnimo tu diskrepancu, dolazimo do listi kakva je ona u par pasusa iznad, koja izostavlja činjenicu da ste za tih mesec dana intenzivne svoj van-bolnički život sveli na jedno pranje veša, dva-tri odlaska po namirnice i jedan izlazak na kafu sa jednako iscrpljenim sapatnikom iz druge bolnice (pozdrav Vuku).

Kako god. U sredu uveče mi je poslednje noćno dežurstvo. U četvrtak se šišam.


  1. a.k.a. Hotel Sinaj 

  2. kod nas je samo dežurna ICU ekipa obavezna da prisustvuje, mada obično moramo da rasterujemo ljude 

  3. ovo je detaljno obrađeno u Thinking, Fast and Slow 

more ...

Tri kratka (za NYT) članka o raku

In Gene Sequencing Treatment for Leukemia, Glimpses of the Future

Genetics researchers at Washington University, one of the world’s leading centers for work on the human genome, were devastated. Dr. Lukas Wartman, a young, talented and beloved colleague, had the very cancer he had devoted his career to studying. He was deteriorating fast. No known treatment could save him. And no one, to their knowledge, had ever investigated the complete genetic makeup of a cancer like his.

(via NYTimes.com)

New Frontiers of Cancer Treatment Bring Breathtaking Swings

Mrs. McDaniel, the 69-year-old wife of a retired corporate executive, had gambled on the ultimate in personalized medicine, an approach known as whole genome sequencing, and it seemed to be paying off.

Scientists had compared the entire genetic sequences of the tumor cells invading her body with those in her healthy cells, searching for mutated tumor genes that could be thwarted by drugs approved for other cancers or even other diseases. That had led them to give her an expensive drug approved just a month earlier for melanoma patients. It had never been given to anyone with a blood cell cancer like hers. In theory, the drug should have killed her. Instead, it seemed to have halted or even reversed her cancer.

But would it last? And what would it mean if it did not?

(via NYTimes.com)

Genetic Test Changes Game in Cancer Prognosis

In May 2011, Cassandra Caton, an 18-year-old with honey-colored hair and the soft features of a child, suddenly went blind in her right eye. Five months later, an ophthalmologist noticed something disturbing. A large growth in the back of her eye had ripped her retina, destroying her vision.

(via NYTimes.com)

Zajedničko za sva tri: stotine hiljada dolara godišnje potrošeno da se život jedne osobe produži za par meseci, poboljša kvalitet života bez produženja, ili smanji neizvesnost prognoze, dobre ili loše. Ovo u Evropi nikada ne bi prošlo, ali negde mora da se počne…

more ...

Zatvoreno

Svi novi tekstovi—-kojih u skorije vreme verovatno neće biti pošto sam još uvek na odeljenju—-od sada na miljko.org. Wordpress blog ide u penziju.

Hvala na pažnji.

more ...

Komentari

Više ih nema. Mom OCD-u nikako nije prijalo razbijanje razgovora na tri fronta—-blog, Fejsbuk i Tviter.

Za kraće komentare, najbolje je da me pratite na Tviteru i pošaljete @Reply ili DM. Za duže, mejl1—-miljko et gmail.com. Ovakve priče zaslužuju zaseban post, umesto da čame na dnu stranice. Na Fejsbuku sam sve ređe, ali ako baš mora…

Hvala na pažnji.


  1. Naravno, treba imati mere

more ...

10 stvari koje treba znati o migreni

  • Iako se do naziva došlo skraćenjem latinskog hemicranium—-“pola glave”, do 40% pacijenata sa migrenama ima bilateralan bol.
  • Kako onda znati da li je neka glavobolja migrenozna? Mora da traje 4-72 sata bez terapije; da ima bar dve od sledećih karakteristika: unilateralna, pulsatilna, otežava fizičku aktivnost1, umerenog do jakog intenziteta; da bude praćena mučninom/povraćanjem i/ili foto- ili fonofobijom. Ko ima pet ili više takvih napada zvanično ima migrene.
  • Ako vam je to previše komplikovano, sledećih pet karakteristika glavobolje je lakše za pamćenje: pulsatilna, unilateralna, praćena mučninom/povraćanjem/foto/fonofobijom, traje 4-72 sata bez terapije, onemogućava fizičku aktivnost. Ko ima tri od ovih pet karakteristika, i nijedno drugo verovatnije objašnjenje za glavobolju, zaradio je sebi dijagnozu migrene.
  • Aura postoji kod oko 20% migrena i traje 4-60 minuta, a glavobolja dolazi do 60 minuta nakon početka aure i traje 4-72 sata.
  • Osim klasičnog sevanja pred očima, čudnih mirisa i ostalih audio/vizuelnih doživljaja, aure mogu biti i bazilarne—-sa vrtolgavicom, nistagmusom, dizartrijom, ataksijom—-i hemiplegične. Obe vrste, a naročito ova druga, mogu da liče na šlog, ali su potpuno reverzibilne.
  • Ko god ima migrenu sa aurom, naročito hemiplegičnom, ima i povećan rizik od pravog šloga, infarkta miokarda i periferne vaskularne bolesti. Zbog tog povećanog rizika žene sa migrenama ne bi trebalo da uzimaju oralne kontraceptive. A ni da puše.
  • Lečenje? Obični ibuprofen i paracetamol mogu lepo da posluže za prekid napada, ako se uzmu dovoljno rano i u dovoljnoj dozi—-800 mg ibuprofena i/ili ceo gram paracetamola. Ovaj drugi je i jedina stvar koju bi trudnice smele da uzimaju.
  • Ako to ne uspe, ili ako je napad već uznapredovao, na redu su triptani. Kratkodelujući—-sumatriptan je klasičan primer—-su dobri za abortivnu terapiju; oni sa dužim delovanjem mogu biti povremena profilaksa kod periodičnih migrena, najčešće menstrualnih.
  • Samo su dve grupe lekova registrovane za pravu profilaksu—-beta blokatori (najčešće propranolol i nadolol) i topiramat. Drugi antiepileptici—-pre svega zonisamid—-nisu registrovani, ali se često koriste, kao i antidepresivi i spazmolitici.
  • Ako ništa od toga ne upali, poslednja linija odbrane je—-botoks. Tromesečne injekcije botoksa u 31 tačku na licu, slepoočnicama i vratu nekada mogu da pomognu kod teških refraktornih migrena. Kad već imate glavobolju, bar da izgledate lepo…

  1. Ovo je nasuprot klaster glavobolja, koje teraju ljude da špartaju po sobi i lupaju glavom o zid. 

more ...

Zašto Amerikanci toliko troše na zdravstvo?

Zato što nisu navikli da čekaju. Najbolji lek za uganuće zgloba je vreme. Hiperaktivnim pre-podne-trčim-uveče-dižem-tegove japijima to ne ulazi u glavu; hoće da se sve popravi odmah, kao da im je telo auto koji mehaničar može čas da remontuje. Ovakvi mogu biti i roditelji, od kojih neki imaju kolumnu u NYT:

After years of reporting on health, I considered myself a well-informed patient, but it took my elementary-school daughter to state the obvious: She was the victim of too much medicine. Every new blood test, scan or X-ray raised new questions, which led to more lab work, scans and X-rays. I know the doctors had good intentions, but it’s a truism of modern medicine that the more you test and scan and look for problems, the more likely you are to find something wrong. My daughter’s case had spiraled out of control.

(via Tara Parker-Pope: Too Much Medical Care? - NYTimes.com)

Nisu samo pacijenti nestrpljivi. Ni doktori nemaju vremena:

We in medicine no longer spend time doing the careful history and physical examination that will minimize these costs. Our insurance system, unfortunately following Medicare’s lead, pays more for tests than for a careful examination. A careful history and physical takes time. But we in medicine are not “rewarded” for taking enough time with patients. Our administrators tell us that we have to see more patients per hour. They focus on the volume not the experience.

(via High value, cost conscious care – the antithesis of too much care — db’s Medical Rants)

Patients (and physicians) too often forget that time is our friend. We become impatient when the physician cannot explain the symptom(s) immediately, so we abandon our generalist and figure that the subspecialist is a better choice.

(via More thoughts on high value, cost conscious care — db’s Medical Rants)

A subspecijalista će, kada mu pošaljete pacijenta, obaviti bar jednu od širokog dijapazona dijagnostičkih i terapijskih procedura za koje osiguranje lepo plaća1. Indikacija se lako iznalazi.


  1. Ovo nije (isključivo) zbog para. Kao što ne biste plaćali vodoinstalatera da samo pogleda cevi i kaže da je sve u redu, tako i subspecijalisti očekuju da onaj ko im šalje pacijenta već zna da nešto fali, a da su oni tu da pripomognu nekom kolonoskopijom, injekcijom steroida u koleno i sl. 

more ...

10 stvari koje treba znati o pneumoniji

  • Za dijagnozu su potrebne dve stvari: infiltrat na rentgenu grudnog koša, i bar dva od sledeća četiri simptoma: dispneja, kašalj, povišena temperatura i bol u grudima.
  • Jedina klinički bitna podela je na “običnu”1 i nozokomijalnu. Ovu drugu ima svako ko je proveo više od 48 sati u bolnici u poslednjih 90 dana, ko je u staračkom domu, ili ko redovno ide na hemoterapiju ili hemodijalizu. Sve što sledi odnosi se na običnu—-nozokomijalna je komplikovanija zverka.
  • Sećate se podele na tipičnu i atipičnu pneumoniju u zavisnosti od uzročnika? To nema veze sa stvarnošću. Prezentacija može biti tipična ili atipična, ali nije pokazana bilo kakva veza između uzročnika i simptoma. Štaviše, kod 50% hospitalizovanih pacijenata kulture sputuma i krvi, kao i antigeni legionele i pneumokoka u urinu su negativni, a terapija čisto empirijska; pacijentima koji nisu za bolnicu kulture se i ne proveravaju.
  • A sećate li se onoga: lobarna, bronhialveolarna, intersticijalna…? Ne opterećujte se time—- možda jeste važno patolozima na obdukciji, ali se ne koristi u određivanju terapije.
  • Šta onda odlučuje terapiju? Statistika. Ko je mlad2, inače zdrav, i dođe u ordinaciju sa temperaturom, kašljem i infiltratom može da prođe samo sa nekim β-laktamom (obično Amoksiklav), makrolidom (obično azitromicin) ili doksiciklinom (najjeftiniji).
  • Ko je stariji, bolesniji, i dalje ima simptome posle 5-7 dana terapije ili je uzimao antibiotike iz nekog drugog razloga u poslednjih 30 dana dobija β-laktam PLUS makrolid, ili neki respiratorni fluorohinolon (odnosno, moksi- ili levofloksacin).
  • Ovima iz prethodne stavke dobro je izračunati CURB-65—-ko ima dva ili više poena trebalo bi bar na kratko da bude hospitalizovan za par dana intravenskih antibiotika i posmatranja.
  • Kome nije do sabiranja prostih brojeva može da pošalje u bolnicu svakog muškarca starijeg od 75 ili ženu stariju od 80, sve koji imaju temperaturu preko 40C, puls preko 125 i/ili pritisak ispod 90/603 i sve sa drugim “aktivnim medicinskim stanjima”4
  • Ko baš voli matematiku može svom hospitalizovanom pacijentu da izračuna PSI, čisto da se porodica ne bi iznenadila u slučaju smrtnom ishoda. Da, čak i u bogatijim zemljama ljudi umiru od pneumonije—-15% svih hospitalizovanih pacijenata, do čak 30% ako su imunokompromitovani. Doduše, pneumonija je tu obično “poslednja kap”.
  • Specijalni slučajevi nenozokomijalne pneumonije: alkoholičari i oni sa lošim zubima (sleduje im i klindamicin za oralne anaerobe), pacijenti sa cističnom fibrozom i bronhiektazijama (obavezna hospitalizacija i anti-pseudomonalni lekovi), HIV/AIDS-om (PCP! Mada je i kod njih mnogo češći pneumokok)…

Pokupljeno iz onlajn modula koje nas teraju da polažemo svake godine. Lakše pamtim kad zapisujem.


  1. Nagrada onome ko smisleno prevede “community-acquired”

  2. Tačnije, mlađi od 65. Interna medicina je velikodušna. 

  3. Nadam se da ovo i ne mora posebno da se naglašava, ali nikad se ne zna… 

  4. Malignitet, imunosupresija (zbog steroida ili HIV-a), egzacerbacija srčane insuficijencije ili HOBP-a… Mislim da se i ovo podrazumeva 

more ...

Šta slušam dok perem sudove

Radiolab

Popularna nauka, sa dva savršena voditelja. Možda ima samo pet punih emisija godišnje, uz desetak samo-za-internet kratkih komada, ali su sve za slušanje po pet, deset, petnaest puta. Svaka epizoda mi je kao političaru funkcija—-sve su mi omiljene—-ali ako moram da izdvojim, Lost & Found spomenut u ovom članku sam slušao najviše puta. Nekad zaista dok perem sudove, ali najviše zavaljen u fotelju, zatvorenih očiju.

Freakonomics Radio

Frikonomiks je za ekonomiju ono što je Radiolab za nauku, samo sa manje kvalitetnom montažom (jedan je Džed) i kraćim ali češćim epizodama. Preporuka i za knjigu.

You Are Not So Smart

Zavedite pod: popularna psihologija. Najmanje profesionalna i najmlađa od svih navedenih—-samo četiri epizode do sad—-ali sa pravim gostima za svaku temu. Knjiga i blog od kojeg je sve počelo su još bolji.

Naked Scientists

Prelazimo na polu-profesionalnu kategoriju. Ako se sećate one britanske TV emisije koja je počela dobro a onda devolvirala u seriju eksplozija i viceva o telesnim izlučevinama, ovo je slično, samo stručnije i sa zrelijim humorom. Imaju i seriju sub-specijalističkih emisija, o astronomiji, arheologiji, okeanima… pa koga šta zanima.

Struka

Svih pet “velikih” medicinskih časopisa ima svoje podkastove. U najgorem slučaju vam urednik sa ne baš najboljom dikcijom i znanjem medicinskih termina prepričava naslove i apstrakte (JAMA), malo bolji imaju profesionalne spikere koji rade to isto (NEJM i Anali), dok Britanci uz to imaju i po koji intervju, diskusiju, komentar (BJM, Lancet).

Primetno odsutan? This American Life. Previše su smarali.

more ...

Broj 1 u Americi (1991-2011)

Došao je i taj dan. US News and World Report1 je u utorak objavio novu listu najboljih američkih bolnica. Hopkins je 21 godinu zaredom bio najbolji. Više ne.

Bostonski MGH, prošle godine trećeplasirani, rešio je da svoje dosta slabo odeljene za ORL pripoji mnogo bolje rangiranom Institutu za oko i uho. To je bilo doboljno da sa začelja skoči na treće mesto ORL liste (ipak iza Hopkinsa), što ih je u ukupnon preračunu sa trećeg mesta stavilo na vrh. Iako ni u jednoj pojedinačnoj oblasti u stvari nisu pali, Hopkins je tako izgubio titulu2.

Po onome što sam čuo od ljudi koji su tamo bili na specijalizaciji, MGH je klasična bela, maligna, rasistička bolnica u kojoj se specijalizanti kinje i izrabljuju, i u kojoj do pre dvadesetak godina crnci i jevreji nisu mogli da se zaposle. Doduše, ti koji su mi pričali sada rade za Hopkins—-o konkurenciji sve najgore.

Najveći gubitnik je Mejo, večiti drugi, sa reputacijom finog, kulturnog i socijalno pravednog programa3, koji je pao na treće mesto.

Ovo rangiranje bolnica je samo na prvi pogled glupo i detinjasto. Većina pacijenata nema puno izbora, i na mesto lečenja je osuđena geografijom. Ali bogati šeici koji poklanjaju milijardu dolara vredne kule vrlo vode računa da kukove i kolena menjaju na pravom mestu. Sad, što je metodologija prevashodno zasnovana na reputaciji i time koliko su pacijenti zadovoljni lečenjem4, to su sitnice. Bitno je da si broj jedan.

Moj matični Sinaj nije rangiran na nacionalnoj listi, ali je dobio pohvale za desetak oblasti, uključujući onkologiju. Svoju kulu moraće da isfinansiraju sami.


  1. Glupog li imena za novine. 

  2. Što ih nije sprečilo da u utorak ujutru po hodnicima dele letke sa velikim “#1” i sićušnim “(1991-2011)” ispod toga. Mada, tog jutra su delili kolače, tako da im ne mogu zameriti. 

  3. Što je, doduše, lako biti u ultra-beloj nemačko/skandinavskoj Minesoti. 

  4. Iako je pokazano da zadovoljni pacijenti čija se svaka molba sluša više umiru, uz veće troškove lečenja. 

more ...

Da ponovim

Vlada:

Diplomirao sam na Medicinskom fakultetu u Novom Sadu (odsek stomatologija) i moj resume posle 7 godina koliko mi je trebalo da zavrsim faks izgleda tako jadno da kad bi postojao neki jednodnevni kurs stomatologije za decu ometenu u razvoju moja praksa bi licila upravo na to. Hajde da se ogradim odmah na pocetku i spomenem kako sam bio jedan od boljih u generaciji, cisto da bacimo pravo svetlo na ostatak ovog teksta (citaj, ima i gorih).

Svega 2 ekstrakcije i to prva tako sto mi asistent pridrzava ruku, a druga parodontopaticni zub koji se toliko klati da bi pusterom mogao da se izduva van. Keep in mind, vezbe iz oralne hirurgije traju vise od godinu dana.

Napunio 5 kanala korena, sto je bila norma. Medjutim, normu posle godinu dana nisam ispunio kao ni mnogi (imao svega 3), tako da su se narednog semestra organizovali dodatni casovi za nas nesretnike. Ta usluga naravno nije bila free (o, da). Troje ljudi na stolici, sa svega dva termina nedeljno, pritom sami vijamo pacijente, a ako vec nije dovoljno komplikovano da dodam kako nije smela (ni slucajno) da se koristi turbina. Pacijenti su provodili na stolici po 3 do 4 sata u proseku (tu onaj deo sa turbinom ima itekako veze). Dalje u rezumeu stoji i 0 (slovima nula) proteza, dve nadogradnje (lucky me) i uklanjane mekih naslaga (jedan od najkomplikovanijih zahvata u stomatologiji) i to mu dodje to, posle ovoga ostaje samo computer skills and languages, gde sam srecom jak .

Anyway, studije pamtim po tome sto sam upoznao neke sjajne ljude, sto sam puno putovao i na jednom od putovanja i upoznao devojku iz Rusije koja mi je u medjuvremenu postala zena i mi smo sada tnx God u Chicagu. Vreme protraceno na moje upoznavanje sa stomatologijom je heavy, heavy waste.

(via Dobrovoljni robovi « Intern)

@neurocuriosity:

Moja zadnja vežba (blok) iz interne je bila moja tačka ključanja jer je profesor pokušao nešto da nam diktira na šta je meni pukao film i pitao sam otvoreno celu grupu: “Ko je video akutni infarkt miokarda na prijemu?”. Kako niko nije digao ruku profesor se napravio posramljenim i potrudio da nas prebaci kolegi i ode kući.

Stojim pri tome da su Američka i Engleska medicina najbolje.

Na svu sreću imao sam prilike da RADIM 5 nedelja u engleskoj bolnici. Ovo nije bila fakultetska razmena gde ja stojim sa strane i “odblejim” 2h i odem kući već sam imao ista prava i obaveze kao njihovi studenti završnih godina (radno vreme 8-24h) a moja nadređena je čvrsto verovala da studenti služe za scut work i da ih ne treba štediti ni u ludilu. Naravno, ja znam engleski gotovo isto kao i srpski pa mi komunikacija nije predstavljala veći problem.

Ja sam za tih 5 nedelja (često) danonoćnog rada naučio više nego za 6 godina ovde.

Radio sam tamo sa engleskim lekarima i studentima kao i švajcarskim i nemačkim studentima (work-placement kao i ja) i odgovorno tvrdim da ni naš najbolji student ne može da priđe njihovim (nemačkim, švajcarskim i engleskim) prosečnim studentima završne godine po kliničkom znanju i umeću (predkliničko znanje nije bitno jer smo mi lekari a ne biomedicinski inženjeri) a verujem da ni većina naših specijalista kao ni profesora ne mogu prići većini njihovih specijalizanata (a možda i stažista i studenata).

(via Dobrovoljni robovi « Intern)

more ...