Preventiva

Često se na klinici smejemo hirurzima koji nam rutinski šalju tridesetogodišnjake za pregled pred minimalno invazivnu operaciju. Po PS-u, za nekoga bez drugih većih zdravstvenih problema pregled bi se sastojao iz par pitanja (da li se zadišete kad hodate normalnom brzinom?) i nijedne laboratorijske analize ili druge dijagnostike. Na žalost, takvi pacijenti nam uvek donose spisak hirurgovih želja (hemija, krvna slika, ekg i analiza urina su minimum, a često upadne i rentgen grudnog koša). Mi prevrćemo očima, teška srca potpisujemo naloge, i smejemo se zatucanim hirurzima iza leđa.

A onda mi devojka od dvadeset i nešto godina dođe na rutinsku kontrolu. Poslednjih par decenija ti sistematski pregledi postali su pandan tehničkom pregledu auta. Ljudi sebe valjda zamišljaju kao automobile koji posle x godina ili y pređenih kilometara dođu kod lekara da im proveri hlađenje, zameni ulje, ako treba promeni gume ili ne daj bože pročačka nešto u motoru. Tako se na vreme otkriva rak, sprečava šlog, pronalazi srčana mana… Mi, u večitom strahu od tužbe, postavljamo gomilu besmislenih pitanja (jer je nekakvu glavobolju, gorušicu ili problem sa izlučivanjem neke od telesnih tečnosti imalo 99% ljudi starijih od 20), radimo bespotrebne analize (osnovna hemija, krvna slika, urin i lipidi su baterija od oko 20 testova), i kažemo im da dođu za godinu dve, da obnovimo gradivo. U najboljem slučaju malo ranije otkrijemo neku bolest koja bi se ionako ispoljila i naterala ih da dođu. U najgorem, traumiramo ljude i naručujemo još više testova zbog jednog abnormalnog rezultata. Znači, nismo ništa bolji od hirurga, a oni bar znaju i nešto konkretno da urade.

Klatno se polako vraća na stranu manje testova i proređenog skrininga. Mamogram se preporučuje između 50 i 60 godina, jer pre toga ima previše lažno pozitivnih rezultata koji žene samo traumiraju, sa zanemarljivim brojem spašenih godina života. Papa-Nikolau za rak grlića materice sada se ne radi pre 21. godine, PSA za detekciju raka prostate [možda i ne treba proveravati][2], dovoljno je jednom uraditi skrining za osteoporozu i verovatno možete biti mirni [sledećih 15 godina][3], a kolonoskopija posle 50. godine za pronalaženje kolorektalnog karcinoma vas [pokriva na 10][4].

  [2]: //www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsprca.htm
     [3]: //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107142
        [4]: //www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspscolo.htm

Ova tri skrining testa—za karcinom grlića materice, dojke i debelog creva—su jedini sa dokazanom vrednošću. Ako tome dodate jedan ultrazvuk abdomena svakom muškarcu starijem od 65 koji je ikada pušio, kaoskrining za aneurizmu aorte, i povremenu proveru glikemije i lipida kod starih, gojaznih i pušača, pokrili ste sve što se danas može proveriti. Spisak nije veliki i, osim za rak grlića materice, obuhvata isključivo one starije od 50. Sve ostalo treba tražiti samo ako su nečiji simptomi dovoljno izraženi da zbog njih moraju kod lekara.

Ovih nekoliko stvari je minimum minimuma koji bi čak i u Srbiji lako mogao da se ispuni. Naravno, isto kao što su bolja higijena i pravovremena vakcinacija učinili mnogo više za suzbijanje zaraznih bolesti od antibiotika, tako je i mnogo bolji način prevencije hroničnih nezaraznih bolesti normalna ishrana, fizička aktivnost i neizlaganje mutagenima. Ali to je već postalo opšte mesto koje u zemlji prasećih pečenja i cigarete posle fudbala ne vredi ni spominjati.

more ...

Pare

Medicinsko obrazovanje u Srbiji nije besplatno, iz bar dva razloga. Prvi, prozaičan—-pare za plate, opremu, održavanje odnekuda moraju doći. Manjim delom od samofinansirajućih studenata, uglavnom od državeporeskih obveznika—-naših roditelja, kojima 2/3 plate ode na poreze i doprinose, i firmi koje su premale i nedovoljno povezane da, kao Mišković, porez plaćaju u Nikoziji.

Drugi, bitniji—-plaćamo ga svojim vremenom. Po broju sati provedenih na faksu i u učenju medicina u Beogradu sve više podseća na ETF, a po količini time dobijenog praktičnog znanja na susednu mu Višu poslovnu.

Da, neki Amerikanci plaćaju smešno velike školarine za četiri godine koledža i još četiri medicine. Za te pare, doduše, njihov prosečan student završne godine zna i može više od većine srpskih specijalizanata, a opet u staž ulazi sa većim strahom nego naši studenti. Jer zna da ga pravo učenje tek čeka.

Sad, da sam rođen u Americi sasvim sigurno ne bih upisao medicinu. Dug od 150.000$ posle diplomiranja da bih radio 80 sati nedeljno za tri puta manje godišnje pre nego što specijaliziram ipak je previše1. Ali i to je bolja situacija od one u kojoj se nađe prosečan srpski student: bar šest godina u minusu, a bez posla, bez para i sa vrlo malo upotrebljivog znanja. Tek u to ne bih ulazio, da sam onomad znao.

Da ne bude da samo pljuckam sa balkona i teram srpske medicinare na samoubistvo: počeću da pišem i o ono nešto malo korisnih i univerzalno primenljivih stvari koje sam naučio ovde. Čisto da znate šta sledeći put da kažete strini sa holesterolom 5.


NB: Pre nego što se upuste u celo ovo planinarenje, Amerikanci bar imaju ideju o tome šta ih čeka kada dobiju diplomu

more ...

Dobrovoljni robovi

Poslednje tri godine našeg faksa specijalno su osmišljene da obezbede srpskom zdravstvu jednu stvar: besplatnu nisko-do-srednje kvalifikovanu radnu snagu. Predavanja se jednako, možda i više, bave ezoteričnim jedan-u-sto-miliona sindromima koliko bolestima koje viđamo svaki dan. Udžbenici su u proseku stari 5-10 godina, a ono što je u njima napisano bar 10-15. Na vežbama se pridržavaju zidovi ili zlostavljaju pacijenti (jer 10 studenata na dva pacijenta u sobi od 10 kvadrata može biti samo zlostavljanje), dok asistenti i profesori upozoravaju kako u Srbiji nema posla, kako država nema para za lekare, i o čemu li smo kog đavola mislili kad smo upisivali medicinu. Na ispitu sledi iščuđavanje na to koliko se malo zna, zašto se nije išlo na predavanja i vežbe (iste one koje dobar broj asistenata nije ni držao), i—poseban udar na one sa novog programa—zar ste stvarno mislili hirurgiju da date u junu, koleginice? Ne može to posle samo godinu dana slušanja i četiri meseca spremanja.

Do pre par godina coup-de-grace bila je higijena, ispiračica mozgova. Ne znam kakva je situacija sada, ali sledeće je sigurno: ogroman broj ljudi koji su prekliniku znali dobro/odlično i koji su se na klinici u početku—možda i do samog kraja—trudili da nešto nauče, u trenutku kada im G-đa Đević svečano uruči Uverenje o diplomiranju misli kako veze sa medicinom nema, kako su poslednjih 6+ godina proveli u izmaglici u kojoj su izgubili mladost, zdravlje i samopoštovanje, i kako njihovo vreme ne vredi ništa, a oni sami još manje od toga.

Sasvim je onda normalno da je volontiranje (zašto bi vas neko plaćao kad ionako ne vredite) u Kliničkom centru ili ekvivalentnoj velikoj ka-nastavi-okrenutoj ustanovi (gde ćete konačno moći da vidite i uradite sve što niste kao student) prava premija. Kada se posle dve-tri godine bavljenja scut-om i produžene adolescencije ljudi opamete i počnu da traže pravi posao, nova ekipa sveže diplomiranih sluđenih Dr-eva spremna je za žrtvovanje. Ko nije rođen u Beogradu može bar da se vrati u rodni kraj, gde je volontiranje kraće a posao posle toga izvesniji. Ko je iz Beograda može samo da traži vezu—za kraće volontiranje na boljem mestu. Jedino strateški postavljena sekretarica može ljudima obezbediti nešto što se plaća, obično onima kojinemaju sumnji u svoje medicinsko znanje.

Pre par meseci objavljeno je istraživanje (koje sada, naravno, ne mogu da nađem) po kome kvalitet medicinske edukacije u američkim školama nije zavisio od broja profesora ili njihovog istraživačkog rada, niti od školarine (koja ide od 12-75.000$ po godini). Jedina razlika između uspešnih i manje uspešnih škola bio je prosečan broj pacijenata koje jedan student vidi i prati u toku školovanja. Taj broj je na beogradskom faksu—nula, pošto o praćenju pacijenata na način na koji se to radi ovde naši studenti mogu samo da sanjaju. Da bi se to izvelo, nastava bi morala da se drži u blokovima, u njoj bi morali da učestvuju svi koji su za to plaćeni, a vizite bi morale da liče na nešto. Nemoguća misija.


Disklejmer: Student nisam od 2008. a van faksa sam skoro godinu i po. Ako se nešto u međuvremenu promenilo na bolje, super :)

more ...

USMLE

Diplomirao sam u junu 2008, sa ok prosekom, par radova iz histologije, nešto demonstrature i bez sasvim jasne ideje šta i kako dalje. Šest meseci kasnije, nakon seks turizma naučne razemene na Tajlandu, par nedelja u Libeku i skoro završenog staža, izbor sam sveo na ostanak u Srbiji i pečalbu u Nemačkoj ili Americi. Kako i zašto sam se na kraju odlučio za Ameriku i zašto mi se baš i nije ostajalo u Srbiji je duga priča, ali da, postojala je tabela sa plusevima i minusima za svaku od te tri opcije, i da, još uvek je čuvam. Prvog januara 2009. počelo je zvanično prikupljanje informacija i literature o polaganju USMLE-a, krajem maja izašao sam na Step 1, tri nedelje kasnije na Step 2 CK, a početkom jula i na CS. U septembru sam se prijavio na programe, decembru i januaru išao na razgovore, a pre skoro tačno godinu dana, u martu 2010, saznao gde odlazim. Dakle, oko pet i po meseci ukupnog spremanja prva dva stepa1, i još par nedelja za CS. Jeste, moguće je.

Kada me neko onda pita kako se “nostrifikuje diploma”2/sprema USMLE, na to pitanje mogu da odgovorim kao neko ko je u celu stvaru ušao jako kasno i ko se time nije bavio previše dugo. Uz tu ogradu, par saveta:

1. _Saznajte šta polažete. _Sve informacije za strance koji žele specijalizaciju u SAD su na sajtu ECFMG-a. Ko nema apsolutno nikakvog pojma o celom konceptu, ukratko:

  • Step 1 - preklinika, 322 pitanja sa ponuđenim odgovorima, 7 sati rada + 1 odmora;
  • Step 2 CK - klinika, 352 pitanja sa ponuđenim odgovorima, 8+1 sat;
  • Step 2 CS (clinical skills) - 12 “pacijenata”, 15 minuta za svakog + 10 za pisanje izveštaja, ocenjuju se uzimanje anamneze, pregled, izveštaj i (najvažnije!) smeškanje, pranje ruku i gledanje u oči.

Cena promenljiva (na žalost, samo u jednom smeru), oko 800-900$ za prva dva, 1300-1400$ za treći. Opet, ECFMG je najbolji izvor za najsvežije informacije.

2. Nabavite literaturu. Previše ljudi spremanje za USMLE shvati kao šansu da nadoknade ono što su propustili sedeći u Kapriju3. Onda fiziologija krene da se sprema iz Gajtona, patologija iz Robinsa a interna iz Harisona, što je sve teško gubljenje vremena. Iako teorijski u obzir može doći sve, obim onoga što se najčešće pita je ograničen, savladiv i lako dostupan kroz jednu od milion različitih serija knjiga specijalno pisanih za pripremu juesemelija (BRS, Kaplan, High-Yield, XYZ Made Ridiculosuly Simple…). Iako sve one pokrivanju manje-više istu materiju, nešto tera ljude da čitaju bar dve-tri iz iste oblasti. Opet, gubljenje vremena. Nađite seriju koja vam po stilu najviše odgovara, i držite se toga.

Ono što je meni sasvim lepo poslužilo za Step 1: First Aid (baza), Pathology Rapid Review (aka Goljan), Kaplan Biochemistry, BRS Physiology, BRS Bihevioral Science, Microbiology Made Ridiculosly Simple, High-Yield Molecular Biology.

3. Napravite strategiju. Ovo je ključno: bez jasno postavljenih vremenskih rokova i plana rada, spremanje samo jednog stepa može da se otegne u godine. Meni je najviše pomoglo ovo—vodič za spremanje koji sam našao na SDN forumu4. Literaturu sam skoro potpuno preuzeo odatle.

Podrazumeva se da imate bar neku ideju koje vam oblasti slabije idu (uz bihejvioralne nauke, koje su svima slaba tačka), i na šta treba posebno da se koncentrišete. Ako ne znate, tu su NBME testovi, 50-60$ komad, svaki sa po 200/184 pitanja (za Step 1/2CK) koja su se nekad pojavljivala na pravim testovima i lepo spakovanim izveštajem po oblastima na kraju.

4. Fokusirajte se. Ako ste u vezi dok spremate USMLE a dečko/devojka se ne žali kako vas ne viđa dovoljno i kako samo o testu pričate, onda nešto nije u redu, ili sa vezom ili sa spremanjem. Ako na poslu imate previše obaveza, uzmite bolovanje. Ako suviše vremena trošite na pranje sudova i čišćenje stana, preselite se nazad kod roditelja. Ako vam USMLE nije prioritet, bolje je da celu stvar batalite. Ovo sve važi za one koji sa celom stvari kreću nakon diplomiranja; ako Step 1 polažete dok ste još na faksu, prioritet je, naravno, završavanje istog.

5. Obnavljajte, obnavljajte, obnavljajte. Računam da je ovo već blisko nekome ko je završio medicinu. Tu najviše pomaže samotestiranje. Postoji gomila zbirki sa USMLE-style pitanjima, ali je kraljica svih baza USMLE World. Ne samo da potpuno simulira softver za polaganje, već su i pitanja jako slična onima (od težih) koja se vide na pravom testu. Osim toga, objašnjenje za svako pitanje je mala lekcija za sebe.

Još jedna korisna stvar, naročito za stvari koje se moraju učiti napamet, je pravljenje fleš kartica. Ta tema je i široka i duboka, pa ću samo dati nekoliko linkova: SupermemoAnki (program)Anki (online).

6. Znajte šta sledi. USMLE (valjda) niko ne polaže zbog ličnog zadovoljstva i/ili mazohističkih poriva, već da bi dobio specijalizaciju u Americi. Da bi se do toga došlo, treba preskočiti još puno prepona, od birokratske noćne more zvane Medical Education Credentials Verification (iliti nostrifikacije diplome), do niza drugi skraćenica tipa ERAS, NRMP i FSMB koje će vam biti potrebne za prijavu na programe, rangiranje istih i eventualno polaganje Stepa 3. Opet, objašnjenje za sve je na ECFMG-ovom sajtu i u detalje ne treba ni ulaziti dok nemate položen bar Step 1, ali je za prikupljanje pisama preporuke i ostale dokumentacije za ERAS na vreme potrebna takva logistika, da je bolje spremiti se unapred.


Kratko i površno, ali nadam se korisno. Kad budem imao vremene (a kako me je krenulo sa laganim noćnim dežurstvima, imaću ga poprilično), svaku od ovih tačaka ću u detalje. Inače, evo čime se bavim poslednjih par dana.


  1. Step 1 trebalo je da polažem sredinom aprila. Zbog problema sa zakazivanjem morao sam to da pomerim za celih mesec dana i spremanje CK počnem pre položenog keca. Ne preporučujem.

  2. USMLE nije nikakva nostrifikacija (mada je za njegovo polaganje potrebno verifikovati diplomu), već neka vrsta državnog ispita. Ako neko kaže da USMLE sprema xy meseci/godina a još uvek taj proces meša sa nostrifikacijom, pripreme očigledno nisu ozbiljne.

  3. Holivudu, Luju, Jarcu—ne deskriminišem.

  4. O forumima: postoji ih gomila, i na većini vise večiti spremači porekla uglavnom azijskog. Onaj na koji sam ja išao za savete o spremanju bio jeStudentDoctorNetwork, jedini sa većinskim američkim (pa još štreberskim) članstvom.

more ...

B(l)eep

Jeste li već videli ovo? Ceo blog—-A Cartoon Guide to Becoming a Doctor—-je odličan. Prelistajte malo stare stripove i obratite pažnju na svaki u kome se pojavljuju specijalizanti (intern ili resident). Ko god ih je crtao, znao je tačno šta radi—-stažistu ćete u svakoj bolnici ovde prepoznati po tome što neprestano pišti. Da svaki lekar u Americi sa sobom nosi pejdžer i ume da uradi traheotomiju uz pomoć kuhinjskog noža i hemijske olovke zna svako ko je gledao bilo koji film ili seriju o doktorima snimljenu od osamdesetih naovamo. Ovo drugo jeste preterivanje, ali pedjžeri se zaista još uvek koriste i, u stvari, nisu ni izbliza toliko naglašeni na ekranu koliko u stvarnom životu.

Za početak, ima ih svako—-od čistačice (kojoj svakih 15-20 minuta stigne novo zaduženje), do direktora bolnice. Medicinske sestre su tu privilegovane, jer umesto pejdžera imaju oko vrata obešenu Voceru, hands-free sokoćalo sa zvučnikom i mikrofonom kojim se upravlja glasom. Ruke su im, valjda, uglavnom suviše zauzete da se cimaju sa pejdžerima. Specijalisti i stariji specijalizanti imaju novije modele, sa tastaturom, tako da bar mogu da odgovore na poruku bez potezanja telefona. Nama jadnim stažistima ostaju oni najobičniji - tri reda, osamdeset karaktera, bez tastature, ca. 1980. Komunikacija isključivo jednosmerna.

Da se ne lažemo, osećaj na orijentaciji kad ti uruče mantil i pejdžer je dosta dobar. Vau, imam svoj pejdžer, kao pravi doktor. Vidi, ima isto zvono kao Hausova ekipa. Kul.

A onda dođe prvi dan na odeljenju, i polako spravica postaje da bude sve manje kul a sve više trozubac kojim te neko podbada svakih desetak minuta. Napisah već jednom da sam prvog dana na odeljenju nasledio devet pacijenata. Prva stvar koju sam morao da uradim, pre onog obilaženja svih osmoro u roku od dva sata, je ceremonijalno stavljanje svog imena u njihov elektronski karton. Čisto da bi sestre znale koga da cimaju u slučaju da se nešto desi ili im nešto treba.

Evo kako to funkcioniše: dobro obučena sestra prepozna neku promenu na pacijentu, ili im oni traže nešto što ne mogu da urade, tako da kontaktiraju stažistu. Stažista vidi koliko je stvar bitna i, ako ume sam da se snađe da odgovarajuće naloge (ili priča sa pacijentom, porodicom, kime već), a ako ne—-zove starijeg specijalizanta. Ovaj opet to filtrira do nadležnog specijaliste. Ako ni ovaj ne ume da se snađe, pacijent uglavnom završi na intenzivnoj a stažista nahebe jer nije zvao ranije. Nešto kao nervni sistem u kome su sestre periferni receptori, specijalisti viši nervni centri, a specijalizanti interneuroni (stažisti bi, ako ćemo baš da budemo precizni, u ovoj podeli rada bili dorzalni ganglioni, da ne kažem ganglije).

Evo kako je to izgledalo mog prvog dana: trećina pacijenata bili su stariji Afroamerikanci (da ne kažem crnci) slabijeg materijalnog i, zbog brojnih komorbiditeta, sumnjivog mentalnog stanja koji su sestre cimali svakih pet minuta; druga trećina su bili jako fini ljudi sa jako napornim porodicama koje su sestrama jako volele da spominju svoje drugare advokate pa su sestre, htele-ne htele, morale da im ugađaju; i na kraju zaista bolesni pacijenti koji su jednom nogom bili na intenzivnoj, a drugom u hospisu; i ja, apsolutno neiskusan i generalno gledano nedorastao situaciji*, koji pojma nemam koji pacijent spada u koju kategoriju i da te kategorije uopšte postoje, dok poruke jedna drugu sustižu. To da ni prethodna karika u lancu nije baš uvek na visini zadatka nije mi u tom trenutku ni ulazilo u glavu.

Trećeg dana na dužnosti hteo sam da zafrljačim malo pištalo kroz prozor.

Na žalost, ne sećam se prve poruke koja mi je stigla tog dana (najverovatnije je nekome sa zatvorom trebao laksativ, ili im je pritisak bio >160**) ali je kasnije bilo bisera:

Pt wants to shower, needs order (negde tri ujutru, kad sam imao 30-časovno dežurstvo)

Srry to wake u, pt’s bp 165/100, gave hydralazine, now 130/85 (pola 4 ujutru, isto dežurstvo, drugi pacijent)

FYI: Patient c/o abd pain, passed gas, feels better now (ovo sam, srećom, primio u toku dana; ima ljudi koje su budili ovakvim porukama)

Naravno, ima i onih koje se pamte iz drugih razloga (Ms. AMS during dialysis, pls come to evaluate_; _Mr. in unresponsive after PEG plcmnt, come now_; _Ms. BP 70/30, diaphoretic, pls come), ali tu je ono što se desi posle poziva mnogo zanimljivije od same poruke. Na žalost ili na sreću, takvih je veoma malo.

  • U ovome uopšte ne preterujem, ali je to potpuno očekivano i sistem je, bar u mojoj bolnici, pravljen da prvih par nedelja dopušta greške i opštu nekompetentnost stažista. Problemi nastaju ako se nesposobnost otegne na nekoliko meseci.

** Prvo pitanje sestri ako vam ovako nešto stigne u 8 ujutru: Da li ste pacijentu dali lekove za pritisak? Ne? MUPM!

more ...

26 y/o WM w/ OCD

Prvi dan staža: u 7 ujutru dobijam sign-out—spisak od devet pacijenata raštrkanih po celoj bolnici koje treba da obiđem do vizite u 9. Da uopšte dođem do prvog treba mi dobrih 15 minuta, jer ne znam gde su sobe, stepeništa, liftovi (ali zahvaljujući orijentaciji koju smo imali dan pre toga znam sve o istoriji jevrejskih migracija iz centra Baltimora ka severozapadu). U 7:20 stižem nekako do šestog sprata, soba 6xx, i bacam pogled na sign-out:

59 y/o AAF w/ HTN, HLD, CHF EF 51% in 7/09, ?CAD, DM2 p/w PND, othopnea, LE swelling due to HTN emergency, ac. diastolic CHF 2/2 med non-adherence, AKI on CKD, CAP.

Desno od toga—spisak lekova duži od moje ruke (između ostalog: Nifedipine XL 90mg QD, clonidine 0.2mg PO BID, Lasix 80mg PO BID, hydralazine 100mg PO TID, isosorbide mononitrate 120mg PO QD, labetalol 800mg PO BID, metolazone 5mg PO BID, hydralazine 10mg IV q6h PRN, labetalol 10mg IV q5mins PRN—sve to samo za pritisak i srčanu insuficijenciju; statine, antibiotike, antidijabetike i antiemetike da ne nabrajam).

Na stranu kompleksnost bolesti i finese antihipertenzivne terapije u crnaca sa bubrežnom insuficijencijom—o tome ću brinuti sledećih par nedelja—nego, šta kog đavola sve one troslovne skraćenice znače (hint: do pre par godina AKI on CKD bi se pisalo A on CRF)?

Nisam tog dana do vizite uspeo da vidim ni pola od svojih devet pacijenata, ali niko to od mene nije ni očekivao (reče mi stariji specijalizant tek nakon najstresnija dva sata u mom životu). Dovoljno je bilo što sam preživeo. Do kraja te nedelje čak sam mogao i da nađem svaku sobu bez polučasovnog traganja, a brzo posle toga pohvatao sam sve one, i još desetinu drugih skraćenica. Pre par nedelja, pred kraj rotacije na koronarnoj jedinici, upisao sam bez puno razmišljanja u sign-out jedan od prijema za taj dan:

76 y/o MO WF w/ HTN, CHF EF 10% s/p STEMI 7/2010, CAD s/p BMS to LAD ‘08, 2xBMS to LCx 7/2010, severe pulm. HTN w/ baseline SOB, DM2, OA, gout, now s/p AICD 10/25/10.

Cela ova priča za jedan link: pre par nedelja pročitao članak o tome kako je medicinska dokumentacija (d)evoluirala od epskih eseja prevashodno namenjenih edukaciji do sadašnje noćne more svih stažista i medicinskih sestara (pošto je mi uglavnom popunjavamo) koja treba da pokrije bolnicu u slučaju tužbe i olakša posao službi za naplatu kada treba da se obračuna koliko osiguranje/pacijenti duguju za boravak. Naslov je The evolving medical record, pristup se kao plaća, ali je pdf ovde.

more ...

Sati

Engleska reč za specijalizaciju je “residency”—-prebivalište. Kada je krajem XIX veka Dr. Vilijam Halsted, hirurg, izumitelj radikalne mastektomije i hirurške rukavice, i prvo kokainski pa onda morfijumski zavisnik, započeo prvi residency program u Americi (u Džons Hopkinsu, naravno) specijalizanti bi u bolnici provodili i po četiri-pet dana bez prekida, pa je taj naziv i te kako imao smisla.  Rezonovanje za takvo neljudsko radno vreme bilo je da će na taj način doktori-u-pokušaju bolje upoznati prirodni tok bolesti, i da neće propustiti nijedan bitan događaj u boravku svojih pacijenata. Osim toga, većinu svog radnog veka Dr. Halsted je proveo u kokainsko/morfijumskoj omaglici, pa su mu koncepti umora i iscrpljenosti bili prilično strani. Rukovodstvo bolnice brzo je primenilo ovaj sistem na sve novootvorene programe, i tako dobilo neiscrpan izvor jeftine radne snage.

Nekoliko decenija kasnije, pod pritiskom sindikata, ipak je došlo do ograničenja radnog vremena—-na 100 sati nedeljno, sa smenom koja ne sme preći 36 sati i sa obaveznih 12 sati odmora između smene. Za one bez digitrona: to je u proseku nešto više od 14 sati dnevno. Pre desetak godina, ovaj put pod pritiskom javnosti (sindikati su u međuvremenu propali), brojke su smanjene na 80 sati nedeljno sa smenama od po 30 sati. Ovih 80 sati je, u stvari, prosek između četiri uzastopne nedelje: ništa vas ne sprečava da dve nedelje radite 100 sati, a sledeće dve samo 60. Poređenja radi: radno vreme svih zaposlenih u Evropi, pa i lekara, je 40 sati nedeljno. Sve preko toga dodatno se plaća.

Poduža priča za kratku poentu: ako vam se iz mog prethodnog pisanija činilo da se žalim na radno vreme i količinu posla, niste u pravu. Ma koliko se puno radilo, dve činjenice ostaju: moj program jako, možda i previše, vodi računa da se sati apsolutno poštuju (u “pravom” Hopkinsu, sa druge strane, ponose se time da njihovi stažisti redovno prebacuju normu) i, što je još bitnije, to je ipak rad koji ima smisla. Ko je stažirao u nekom od naših domova zdravlja verovatno će me razumeti kada kažem da bih rado menjao svaki sat koji sam proveo ispisujući recepte i popunjavajući glupave zeleno/crvene formulare za bolovanje za dodatne dane rada na odeljenju ovde.

Mali problem: sledeća generacija specijalizanata imaće skraćeno radno vreme. Po novim pravilima, nedeljni limit je opet 80 sati, ali su smene skraćene na maksimalnih 16 sati za stažiste i 28 sati za starije specijalizante, koji će morati mnogo više da nadziru mlađe. U prevodu: manje radne snage za bolnice, koje sada imaju nešto više od mesec dana da se potpuno reorganizuju. Osim toga, manje sati znači manje iskustva za nas, a češće smene i više ljudi koji se naizmenično brinu o pacijentima daju više prostora za greške—-svako je siguran da je onaj drugi proverio rezultat nekog testa ili promenio dozu nekog leka. Delimično rešenje za to su duži i detaljniji “signout-ovi”, formalne razmene informacija između dve smene, što opet mora da uđe u onih 16 sati i oduzima vreme pravoj medicini.

Nisu baš crveno/zeleni formulari, ali, na žalost, nije ni previše daleko od toga.

A da se ne uplašite previše za moje zdravlje posle ovoliko priče o 80-satnoj nedelji, evo koliko sam radio od 24.9. do 23.10.

  • Ukupno sati: 279,25
  • Prosečno sati dnevno: 9,63
  • Prosečno sati nedeljno: 67,41
  • Prosečno sati za 28 dana: 269,62

Bilo je tu par 24-časovnih smena i 8-9 sati između dve smene, ali u proseku—-ništa strašno. One četiri nedelje u Hopkinsu, doduše, bolje da ne spominjem.

more ...

Živ sam…

… i zdrav. Poslednjih par dana čak i naspavan. Ako se neko vreme nisam javljao, to je zato što sam bio zauzet. “Zauzet” znači: jurio po tada meni potpuno nepoznatoj bolnici u potrazi za “svojim” pacijentima (prva dva dana staža; nije bilo prijatno ni meni ni njima); ostajao do 23h zbog 4 prijema u roku od 15 minuta (jedan od njih bila je mlađa ženska osoba sa septičkim šokom i pritiskom 60/40, drugi je bio polusvesni crnac od oko 250kg sa obstruktivnom slip apneom i arterijskim pCO2>70) da bih na poslu ponovo bio sledećeg dana u 6:00; propisao dovoljno narkotika da samo čekam dan kada će mi neko iz DEA pokucati na vrata (onkološkim pacijentima, doduše, ali 650 tableta oksikodona na jedan recept ne može a da ne deluje sumnjivo); u jednom nezaboravnom dežurstvu na Hopkinsu u 1:30 ujutru primao čoveka sa rakom pankreasa, sepsom i DIK-om (trombociti 7, hematokrit 18), u 3:00 zvao neurohirge i radio-onkologe da bi hitno pregledali ženu sa novodijagnostikovanim moždanim metastazama, a od 5 do pola 7 izvlačio pacijentkinju sa već poznatim metastazama na mozgu iz statuse epileptikusa (neuspešno; završila je na infuziji fenitoina i, kada sam je video par dana posle toga, poslednji put, još uvek bez svesti) i na svoje veliko iznenađenje bio dovoljno budan i orijentisan da sve to (i još 4 dosadnija pacijenta) predstavim na jutarnjoj viziti; morao mnogobrojnoj (n=9) porodici sredovečne crnkinje sa nekontrolisanom hipertenzijom (220/180 na prijemu) i potpunom bubrežnom insuficijencijom više sati da objašnjavam zašto se šlogirala tokom hemodijalize (na koju sam je, na neki način, i ja nagovorio) i zašto će do kraja života morati da se hrani preko gastrostome (do viših moždanih funkcija kao što je govor nismo ni stigli); a u pauzama između svega toga pojeo nebrojene količine bagels-a sa krem sirom i popio litre kafe (u poslednje vreme: bez kofeina) koji se besplatno služe u doktorskoj kafeteriji.

Jednom rečju, da, zadovoljan sam.

Naravno, tu je papirologija, diktiranje otpusnih listi, ganjanje sa sestrama oko toga da li su i kada uzele krv za jutarnje analize, sedenje na nekada neverovatno dosadnim (ali nekada baš dobrim) obaveznim podnevnim predavanjima dok se na odeljenjima posao polako gomila a pejdžer samo pišti (pejdžer, ta sprava za mučenje stažista, specijalizanata i doktora na dežurstvu, zaslužuje ceo esej). Neke kolege su bolje od drugih, neki pacijenti teži za saradnju od ostalih, nekih dana mogao bih u bolnici da ostanem i 48h a nekada bežim pre četiri. So it goes.

A vi, kako ste?

more ...