Prirodno

U poslednjih par dana, dvoje ljudi čije pisanje redovno pratim iznelo je slične zablude po pitanju ishrane. Prvo, Mark Bitman, gastronom i kolumnista NYT, o ovoj meta-analizi koja kaže da organska hrana nije ništa hranljivija od konvencionalne:

How can something that reduces your exposure to pesticides and antibiotic-resistant bacteria not be “more nutritious” than food that doesn’t?

Because the study narrowly defines “nutritious” as containing more vitamins. Dr. Dena Bravata, the study’s senior author, conceded that there are other reasons why people opt for organic (the aforementioned pesticides and bacteria chief among them) but said that if the decision between buying organic or conventional food were based on nutrients, “there is not robust evidence to choose one or the other.” By which standard you can claim that, based on nutrients, Frosted Flakes are a better choice than an apple.

(via That Flawed Stanford Study - NYTimes.com)

Hana Kazanović a.k.a. Cyber Bosanka, o bosanskim ekvivalentima Frosted Flejksa:

U principu smatram da sve što je nastalo u laboratoriji nije zdravo za jelo, a posebno da nije preporučljivo za djecu koja rastu i razvijaju se. Slatkiš je zaista presladak (tu sam se složila sa Draganom nakon što sam ga probala) i ne obiluje zdravim sastojcima. Garantujem da svako od nas u kuhinji može napraviti puno zdraviji i ukusniji kolač za dijete, od prirodnih sastojaka.

(via Slatkiši koji se reklamiraju na sve strane najčešće i nisu baš zdravi. Kako djecu sačuvati od njih? | Cyber Bosanka - Hana Kazazović)

Oboje izgleda jako drže do prirodne i zdrave hrane—dva efemerna pojma koja u glavama ljudi obično idu ruku pod ruku i za koje će svako lako dati primere—spanać je i prirodan i zdrav, Tviks nije ni jedno od ta dva. Osim, naravno, za dijabetičara u hipoglikemijskoj krizi koji je na varfarinu zbog atrijalne fibrilacije—sav taj šećer u Tviksu će itekako pomoći, vitamin K u spanaću koji poništava dejstvo varfarina baš i neće. Ili, još jednostavnije: šta biste od ta dva preporučili nekome ko je gladan i alergičan na spanać. Pojam zdrave hrane je, kao i skoro sve drugo u medicini, potpuno relativan.

Pretpostavka je onda da većina ljudi pod pojmom “zdrava” podrazumeva hranu sa što više vitamina i minerala, a što manje kalorija i, naravno, bez stvari za koje se zna da izazivaju ili doprinose bolesti—pesticida, antibiotika, dokazanih kancerogena… Ono što je Bitmana pogodilo a što je stanfordka studija pokazala je da se po prvoj stavci, količini hranljivih materija, organska hrana ne razlikuje od konvencionalne. Ova druga, odsustvo štetnih materija, nije proveravana.

Iskaču dva pitanja: da li materije koje u laboratoriji date u mega-dozama mogu sa izazovu rak kod, recimo, pacova, smeju da se nađu u ljudskoj ishrani; i da li možemo biti 100% sigurni da su baš svi sastojci propisno ispitani? Za oba je ključno poverenje, u nauku uopšte koja kaže da je život sam po sebi kancerogen i da je sve pitanje količine i umerenosti pa daje maksimalno dozvoljene koncentracije; u proizvođače koji garantuju da je ono što je na etiketi zaista i u pakovanju; u državnu regulativu i konkretnu laboratoriju koja treba da ispita dati uzorak hrane na ispravnost. Nešto mi govori na to nije ono o čemu su Bitman i Sajber Bosanka prvenstveno mislili.

Biće da je ključ u onome prirodno. Prirodnost hrane je za većinu ljudi, pretpostavljam, njena blizina primarnom, neobrađenom obliku. Jednostavno je utvrditi da su voće, povrće i neobrađeno meso prirodni, a Snikers i Smoki ne. Naravno, u pitanju je kontinuum—Pringles čips je većini manje prirodan od Čipsija sa ukusom pice1, a ovaj opet manje prirodan od običnog slanog. Gde će neko datu hranu postaviti na taj kontinuum je, međutim, subjektivno i zavisi od njegove/njene upoznatosti za procesom prerade—pšenično brašno je nama verovatno prirodnije od tapioke, ali ne i nekome iz dubine Amazona.

Savremena prehrambena industrija i način na koji pripremaju hranu i obeležavaju sastojke dodatno udaljavaju kornisnika od primarnog izvora. EU je sa svojim “E brojevima” dodatno zakomplikovala stvar i dala novu zanimaciju teoretičarima zavere—svako zna za ljutu papriku, neko zna da je ljutina u njoj od kapseicina, ali šta je kog đavola E160c?

Šta onda kupovati? Možete se držati onog Polanovog: “Jedite hranu. Ne previše. Uglavnom biljke.” gde pod “hranom” podrazumeva nimalo ili minimalno procesuirane proizvode2, ali isključivo da biste sebi uštedeli vreme pri kupovini a ne kao garanciju prirodnosti3 i zdravlja. Neko može pratiti njegova pravila i završiti samo na nutrijensima-siromašnom krompiru i pirinču, dok dosta prerađene hrane na kojoj smo odrasli (Plazma keks) ne bi bilo obuhvaćeno iako sadrži sasvim dovoljno vitamina i minerala. Ova pravila su zgodna heuristika za brzo biranje (verovatno) dobre hrane sa minimalnim rizikom od izlaganja nepoznatim i/ili potencijalno štetnim materijama, ali nisu nikakva garancija zdravlja i kvaliteta. Jer i pored svih vaših najboljih namera, onaj skroz domaći kolač koji ste kod kuće napravili od organskog belog brašna, domaćih jaja, organskog bezmesnog mleka bez antibiotika i hormona rasta, i prirodnog šećera od trske sa male Fertrejd plantaže na Ekvadoru4 imaće jednaku nutricionističku (bez)vrednost kao Barni čokoladica5.


  1. Kad smo kod toga: šta je kog đavola ukus pice?! Različiti proizvođači stavljaju drugačije stvari, ali im je nešto zajedničko—preslano, sa naznakama paradajza i origana. 

  2. Dobro pravilo je ne više od pet izlistanih sastojaka na kutiji, ako uopšte morate da kupite nešto što dolazi u pakovanju. 

  3. Još jedna stvar sa tim “prirodnim”: gde smestiti med? Po čemu su to pčele specijalne da je ono što one naprave prirodno, a što naprave ljudi nije. Da li su mravinjaci i ptičja gnezda prirodne ili veštačke tvorevine? Da li su ljudi deo prirode ili ne, jer ako jesu onda su i sve stvari koje proizvedu—prirodne. 

  4. Ali, budimo realni, da li je vaša mama toliko vodila računa o sastojcima kad vam je pravila domaće galete. 

  5. Neko bi rekao: da, ali bar ne zadrži HFCS (ili u bosanskoj varijanti, izgleda, glukozo-fruktozni sirup). Ovo zaslužuje, i dobiće, poseban tekst, ali kome ide engleski može baciti pogled na ovaj odličan članak

more ...

Da li su medicinski kongresi prevaziđena stvar?

Za Srbiju ne znam1, ali ovde postaju sve manje bitni.

Za kontinuiranu edukaciju svaka pristojna zdravstvena ustanova održava nedeljna predavanja. Manje bolnice i privatne prakse šalju ljude na lokalne 2-3 časovne putujuće seminare u organizaciji strukovnih udruženja, ili se jednostavno uloguju na Medskejp.

Sad, informacije koje se tamo dobiju nisu uvek najsvežije. Donedavno, svako ko nije imao vremena i/ili para da izlista svih pet velikih časopisa—-znači svi—-imao je dve opcije: da ode na kongres, ili na “edukativni” ručak/večeru, oba finansijski podržana od strane farmaceutskih kuća. Kome nije do svega onog što veliki kongres podrazumeva, a što je Ivan naveo u svom blogu, bira besplatan ručak. Koji, naravno, nikako nije besplatan jer vam predstavnici Velike Farme dobrim delom serviraju, hm, poluistine. Čak i na dobro organizovanim pharma free kongresima postoje manje ili više dobronamerni istraživači željni da predstave preliminarne rezultate koji nikada neće biti objavljeni. Ili, kako je to rekao jedan pametan Grk2:

Large professional meetings, as they are currently run, may really be the best there is in modern medicine—as many sales departments of the pharmaceutical and biotechnology industry and most hotel managers would argue. However, if there is uncertainty and equipoise about the utility or lack thereof of medical congresses, it may be time to perform formal studies to assess what types of meetings or other methods for research dissemination and education work best in training excellent physicians, improving medical care, and controlling cost. The next step probably would be to randomize the first meeting.

(via JAMA Network | Are Medical Conferences Useful? And for Whom?)

Iskusniji od mene su još odavno dali svoje savete o tome kako biti u toku. Koje podkastove slušam već znate, blogove i tviter naloge ću uskoro izlistati, ali su prethodna dva linka i više nego dovoljni.


  1. Ivan misli da nisu. 

  2. Dr. Džon Joanidis. Preporuka za sve što je do sada objavio, naročito ovaj rad

more ...

Koliko su američki lekari zadovoljni svojim poslom?

Izgleda, ne previše:

We found that 60% said they would retire today if given the opportunity. What was worrisome is that this is up from 45% in 2008,” Walker says. “We also know from the survey that we disaggregated it into certain categories, 47% of physicians under 40 said they would retire today if given the opportunity.”

(via HealthLeaders Media)

Compared with a probability-based sample of 3442 working US adults, physicians were more likely to have symptoms of burnout (37.9% vs 27.8%) and to be dissatisfied with work-life balance (40.2% vs 23.2%) (P < .001 for both). Highest level of education completed also related to burnout in a pooled multivariate analysis adjusted for age, sex, relationship status, and hours worked per week.

(via Archives of Internal Medicine | Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance Among US Physicians Relative to the General US Population)

Prvi članak je komentar na ovu anketu (pdf) preko 13.000 lekara. Deo o zadovoljstvu i moralu počinje na 18. strani. Najzanimljivije stavke:

  • 58% svoj moral ocenjuje kao donekle ili vrlo negativan; 80% ih misli da su im kolege takve.
  • Pre četiri godine, 73% bi ponovo izabrali istu profesiju; ove godine—-66%.
  • Doduše, 42% bi medicinu preporučili svojoj ili deci prijatelja—-2% više nego 2008.
  • Meni najbliže srcu: 60% lekara bi odmah u penziju, da mogu; 2008. to je htelo 45%.
  • Kad se rezultati podele prema uzrastu i polu, najveći pesimisti bili su muškarci stariji od 40.

Najčešće navedeni negativan faktor bio je strah od tužbi koji tera na defanzivnu medicinu. U top pet bili su još problemi sa naplatom i državnom regulativom1, ludačko radno vreme, i nemedicinska papirologija—-triplet koji se svodi na jedan suštinski problem: da biste od državnog osiguranja2 dobili bilo kakvu nadoknadu morati popuniti gomilu formulara, ili sami, ili nekoga da platite. U svakom slučaju, duže ste na poslu.

Ništa od ovog me previše ne dotiče, kao ni bilo koga ko je još uvek na specijalizaciji. Naplatom se ne bavimo, o tužbama ne razmišljamo pošto su za nas još uvek odgovorni nadređeni, a sa radnim vremenom znate koliko je sati kad je skraćenje na 80 sati nedeljno od pre 7-8 godina bilo dočekano sa oduševljenjem. Kad se školovanje završi, najmanje zadovoljni biće oni koji su (sub)specijalizaciju birali prvenstveno prema očekivanim prihodima—-uglavnom Amerikanci sa ogromnim dugovima koje treba vratiti. Na stranu ono da treba stvarno voleti svoj posao ako se isti sastoji iz 50 rektalnih tušea na dan—-tarifa za svaku proceduru se menja svakih par godina, a ne određuju je lekari već osiguravajuće kuće. Ako vam je poslovna strategija to da odradite bar tri kateteriazacije dnevno da biste ostali u crnom, pa vam Medicare svojim novim cenovnikom smanji prihod za trećinu, počećete da stavljate stentove i tamo gde ne treba.

Zašto su žene i omladina zadovoljniji, ili pre—-manje nezadovoljni? Pretpostavljam zato što više njih radi sa skraćenim radnim vremenom, na smenu, i za drugog3, što sve jako podseća na—-specijalizaciju (osim onog dela o skraćenom radnom vremenu). Ono što bih ja hteo—-onkologija u nekoj univerzitetskoj bolnici—-je baš to, sa dodatnim bonusom da vreme mogu da podelim između klinike i laboratorije. Istina, za značajno manje para, ali bože moj. Bitna razlika između nezadovoljnih, razočaranih, o-samoubistvu-razmišljajućih starijih doktora i ostalih je mesto koje novčana kompenzacija ima na listi prioriteta.

A tu je uvek i Novi Zeland.


  1. Sa dva kraja: ko zarađuje na procedurama misli da nije plaćen dovoljno, ko ne radi procedure žali se što ne može da naplati onih 45 minuta provedenih u ubeđivanju morbidno gojaznog dijabetičara koji se oporavlja od šloga da prestane da puši; i jedni i drugi bi se sa osiguravajućim kućama najradije obračunali u stilu Tajlera Durdena

  2. Nasuprot široko rasprostranjenim zabludama, ovo postoji i bez toga bi devet desetina bolnica, uključujući moju, moglo samo da stavi katanac na vrata. Pogledati Medicare i Medicaid na Vikipediji. 

  3. Uglavnom bolnicu. Ovo se u Evropi obično podrazumeva, ali je ovde relativno nov koncept pošto je donedavno većina lekara bila samostalna ili radila u malim grupama, i vodila računa o pacijentima gde god oni bili—-u ordinaciji, kod kuće ili primljeni u bolnicu. Dobro za kontinuitet, ne tako dobro za vaš privatan život ako imate par jako bolesnih pacijenata. 

more ...

Intenzivno

Za dva dana će mi se završiti poslednja rotacija na intenzivnoj za ovu (školsku) godinu. Radi se oko 80 sati nedeljno, dežurstva od 28 sati su svaki treći dan, osim poslednje nedelje kada imam sedam uzastopnih 13-časovnih noćnih, pacijenti nam dolaze na ili jako blizu samrti, i često se pitamo da li ih je dokrajčila bolest ili neka naša intervencija, jer im jako malo treba da krenu—-ili nastave—-u pogrešnom smeru…

…i opet bih pre prošao kroz sve to nego da odradim još jedan mesec opšte medicine1. Nema trčanja sa sprata na sprat, nema sestara kojima pet puta moramo da ponovimo šta hoćemo od jutarnjih analiza da bi nas u tri ujutru opet pitali da li smo baš sigurni, nema pacijenata kojima je glavni cilj boravka da vide koliko tačno narkotika mogu da iskamče od neiskusnih stažera. Trči se samo za kodove2, ne više od dva-tri puta nedeljno, sestre uzimaju i više krvi nego što nam treba, a pacijenti su intubirani, sedirani ili toliko zahvalni što su živi da nemaju nikakvih žalbi.

To bar misli većina stažista. Ono što se u stvari dešava je ljudska tendencija da prosečan nivo neprijatnosti u određenom vremenskom periodu vidi kao srednju vrednost najveće i poslednje neprijatnosti, a ne kao površinu ispod krive3. Pošto prosečno iskustvo na intenzivnoj u poređenju sa odeljenjem izgleda ovako:

Ovde će jednoga dana stajati stari grafikon

nije teško razumeti zašto se ljudima ono što je u proseku mnogo bolnije sviđa više od rotacije sa par jako loših iskustava koju završavate pod pritiskom diktiranja zaostalih otpusnih listi i uputstava za sledećeg stažistu. Kada retroaktivno pokušamo sebi da objasnimo tu diskrepancu, dolazimo do listi kakva je ona u par pasusa iznad, koja izostavlja činjenicu da ste za tih mesec dana intenzivne svoj van-bolnički život sveli na jedno pranje veša, dva-tri odlaska po namirnice i jedan izlazak na kafu sa jednako iscrpljenim sapatnikom iz druge bolnice (pozdrav Vuku).

Kako god. U sredu uveče mi je poslednje noćno dežurstvo. U četvrtak se šišam.


  1. a.k.a. Hotel Sinaj 

  2. kod nas je samo dežurna ICU ekipa obavezna da prisustvuje, mada obično moramo da rasterujemo ljude 

  3. ovo je detaljno obrađeno u Thinking, Fast and Slow 

more ...

Tri kratka (za NYT) članka o raku

In Gene Sequencing Treatment for Leukemia, Glimpses of the Future

Genetics researchers at Washington University, one of the world’s leading centers for work on the human genome, were devastated. Dr. Lukas Wartman, a young, talented and beloved colleague, had the very cancer he had devoted his career to studying. He was deteriorating fast. No known treatment could save him. And no one, to their knowledge, had ever investigated the complete genetic makeup of a cancer like his.

(via NYTimes.com)

New Frontiers of Cancer Treatment Bring Breathtaking Swings

Mrs. McDaniel, the 69-year-old wife of a retired corporate executive, had gambled on the ultimate in personalized medicine, an approach known as whole genome sequencing, and it seemed to be paying off.

Scientists had compared the entire genetic sequences of the tumor cells invading her body with those in her healthy cells, searching for mutated tumor genes that could be thwarted by drugs approved for other cancers or even other diseases. That had led them to give her an expensive drug approved just a month earlier for melanoma patients. It had never been given to anyone with a blood cell cancer like hers. In theory, the drug should have killed her. Instead, it seemed to have halted or even reversed her cancer.

But would it last? And what would it mean if it did not?

(via NYTimes.com)

Genetic Test Changes Game in Cancer Prognosis

In May 2011, Cassandra Caton, an 18-year-old with honey-colored hair and the soft features of a child, suddenly went blind in her right eye. Five months later, an ophthalmologist noticed something disturbing. A large growth in the back of her eye had ripped her retina, destroying her vision.

(via NYTimes.com)

Zajedničko za sva tri: stotine hiljada dolara godišnje potrošeno da se život jedne osobe produži za par meseci, poboljša kvalitet života bez produženja, ili smanji neizvesnost prognoze, dobre ili loše. Ovo u Evropi nikada ne bi prošlo, ali negde mora da se počne…

more ...

Zatvoreno

Svi novi tekstovi—-kojih u skorije vreme verovatno neće biti pošto sam još uvek na odeljenju—-od sada na miljko.org. Wordpress blog ide u penziju.

Hvala na pažnji.

more ...

Komentari

Više ih nema. Mom OCD-u nikako nije prijalo razbijanje razgovora na tri fronta—-blog, Fejsbuk i Tviter.

Za kraće komentare, najbolje je da me pratite na Tviteru i pošaljete @Reply ili DM. Za duže, mejl1—-miljko et gmail.com. Ovakve priče zaslužuju zaseban post, umesto da čame na dnu stranice. Na Fejsbuku sam sve ređe, ali ako baš mora…

Hvala na pažnji.


  1. Naravno, treba imati mere

more ...

10 stvari koje treba znati o migreni

  • Iako se do naziva došlo skraćenjem latinskog hemicranium—-“pola glave”, do 40% pacijenata sa migrenama ima bilateralan bol.
  • Kako onda znati da li je neka glavobolja migrenozna? Mora da traje 4-72 sata bez terapije; da ima bar dve od sledećih karakteristika: unilateralna, pulsatilna, otežava fizičku aktivnost1, umerenog do jakog intenziteta; da bude praćena mučninom/povraćanjem i/ili foto- ili fonofobijom. Ko ima pet ili više takvih napada zvanično ima migrene.
  • Ako vam je to previše komplikovano, sledećih pet karakteristika glavobolje je lakše za pamćenje: pulsatilna, unilateralna, praćena mučninom/povraćanjem/foto/fonofobijom, traje 4-72 sata bez terapije, onemogućava fizičku aktivnost. Ko ima tri od ovih pet karakteristika, i nijedno drugo verovatnije objašnjenje za glavobolju, zaradio je sebi dijagnozu migrene.
  • Aura postoji kod oko 20% migrena i traje 4-60 minuta, a glavobolja dolazi do 60 minuta nakon početka aure i traje 4-72 sata.
  • Osim klasičnog sevanja pred očima, čudnih mirisa i ostalih audio/vizuelnih doživljaja, aure mogu biti i bazilarne—-sa vrtolgavicom, nistagmusom, dizartrijom, ataksijom—-i hemiplegične. Obe vrste, a naročito ova druga, mogu da liče na šlog, ali su potpuno reverzibilne.
  • Ko god ima migrenu sa aurom, naročito hemiplegičnom, ima i povećan rizik od pravog šloga, infarkta miokarda i periferne vaskularne bolesti. Zbog tog povećanog rizika žene sa migrenama ne bi trebalo da uzimaju oralne kontraceptive. A ni da puše.
  • Lečenje? Obični ibuprofen i paracetamol mogu lepo da posluže za prekid napada, ako se uzmu dovoljno rano i u dovoljnoj dozi—-800 mg ibuprofena i/ili ceo gram paracetamola. Ovaj drugi je i jedina stvar koju bi trudnice smele da uzimaju.
  • Ako to ne uspe, ili ako je napad već uznapredovao, na redu su triptani. Kratkodelujući—-sumatriptan je klasičan primer—-su dobri za abortivnu terapiju; oni sa dužim delovanjem mogu biti povremena profilaksa kod periodičnih migrena, najčešće menstrualnih.
  • Samo su dve grupe lekova registrovane za pravu profilaksu—-beta blokatori (najčešće propranolol i nadolol) i topiramat. Drugi antiepileptici—-pre svega zonisamid—-nisu registrovani, ali se često koriste, kao i antidepresivi i spazmolitici.
  • Ako ništa od toga ne upali, poslednja linija odbrane je—-botoks. Tromesečne injekcije botoksa u 31 tačku na licu, slepoočnicama i vratu nekada mogu da pomognu kod teških refraktornih migrena. Kad već imate glavobolju, bar da izgledate lepo…

  1. Ovo je nasuprot klaster glavobolja, koje teraju ljude da špartaju po sobi i lupaju glavom o zid. 

more ...

Zašto Amerikanci toliko troše na zdravstvo?

Zato što nisu navikli da čekaju. Najbolji lek za uganuće zgloba je vreme. Hiperaktivnim pre-podne-trčim-uveče-dižem-tegove japijima to ne ulazi u glavu; hoće da se sve popravi odmah, kao da im je telo auto koji mehaničar može čas da remontuje. Ovakvi mogu biti i roditelji, od kojih neki imaju kolumnu u NYT:

After years of reporting on health, I considered myself a well-informed patient, but it took my elementary-school daughter to state the obvious: She was the victim of too much medicine. Every new blood test, scan or X-ray raised new questions, which led to more lab work, scans and X-rays. I know the doctors had good intentions, but it’s a truism of modern medicine that the more you test and scan and look for problems, the more likely you are to find something wrong. My daughter’s case had spiraled out of control.

(via Tara Parker-Pope: Too Much Medical Care? - NYTimes.com)

Nisu samo pacijenti nestrpljivi. Ni doktori nemaju vremena:

We in medicine no longer spend time doing the careful history and physical examination that will minimize these costs. Our insurance system, unfortunately following Medicare’s lead, pays more for tests than for a careful examination. A careful history and physical takes time. But we in medicine are not “rewarded” for taking enough time with patients. Our administrators tell us that we have to see more patients per hour. They focus on the volume not the experience.

(via High value, cost conscious care – the antithesis of too much care — db’s Medical Rants)

Patients (and physicians) too often forget that time is our friend. We become impatient when the physician cannot explain the symptom(s) immediately, so we abandon our generalist and figure that the subspecialist is a better choice.

(via More thoughts on high value, cost conscious care — db’s Medical Rants)

A subspecijalista će, kada mu pošaljete pacijenta, obaviti bar jednu od širokog dijapazona dijagnostičkih i terapijskih procedura za koje osiguranje lepo plaća1. Indikacija se lako iznalazi.


  1. Ovo nije (isključivo) zbog para. Kao što ne biste plaćali vodoinstalatera da samo pogleda cevi i kaže da je sve u redu, tako i subspecijalisti očekuju da onaj ko im šalje pacijenta već zna da nešto fali, a da su oni tu da pripomognu nekom kolonoskopijom, injekcijom steroida u koleno i sl. 

more ...

10 stvari koje treba znati o pneumoniji

  • Za dijagnozu su potrebne dve stvari: infiltrat na rentgenu grudnog koša, i bar dva od sledeća četiri simptoma: dispneja, kašalj, povišena temperatura i bol u grudima.
  • Jedina klinički bitna podela je na “običnu”1 i nozokomijalnu. Ovu drugu ima svako ko je proveo više od 48 sati u bolnici u poslednjih 90 dana, ko je u staračkom domu, ili ko redovno ide na hemoterapiju ili hemodijalizu. Sve što sledi odnosi se na običnu—-nozokomijalna je komplikovanija zverka.
  • Sećate se podele na tipičnu i atipičnu pneumoniju u zavisnosti od uzročnika? To nema veze sa stvarnošću. Prezentacija može biti tipična ili atipična, ali nije pokazana bilo kakva veza između uzročnika i simptoma. Štaviše, kod 50% hospitalizovanih pacijenata kulture sputuma i krvi, kao i antigeni legionele i pneumokoka u urinu su negativni, a terapija čisto empirijska; pacijentima koji nisu za bolnicu kulture se i ne proveravaju.
  • A sećate li se onoga: lobarna, bronhialveolarna, intersticijalna…? Ne opterećujte se time—- možda jeste važno patolozima na obdukciji, ali se ne koristi u određivanju terapije.
  • Šta onda odlučuje terapiju? Statistika. Ko je mlad2, inače zdrav, i dođe u ordinaciju sa temperaturom, kašljem i infiltratom može da prođe samo sa nekim β-laktamom (obično Amoksiklav), makrolidom (obično azitromicin) ili doksiciklinom (najjeftiniji).
  • Ko je stariji, bolesniji, i dalje ima simptome posle 5-7 dana terapije ili je uzimao antibiotike iz nekog drugog razloga u poslednjih 30 dana dobija β-laktam PLUS makrolid, ili neki respiratorni fluorohinolon (odnosno, moksi- ili levofloksacin).
  • Ovima iz prethodne stavke dobro je izračunati CURB-65—-ko ima dva ili više poena trebalo bi bar na kratko da bude hospitalizovan za par dana intravenskih antibiotika i posmatranja.
  • Kome nije do sabiranja prostih brojeva može da pošalje u bolnicu svakog muškarca starijeg od 75 ili ženu stariju od 80, sve koji imaju temperaturu preko 40C, puls preko 125 i/ili pritisak ispod 90/603 i sve sa drugim “aktivnim medicinskim stanjima”4
  • Ko baš voli matematiku može svom hospitalizovanom pacijentu da izračuna PSI, čisto da se porodica ne bi iznenadila u slučaju smrtnom ishoda. Da, čak i u bogatijim zemljama ljudi umiru od pneumonije—-15% svih hospitalizovanih pacijenata, do čak 30% ako su imunokompromitovani. Doduše, pneumonija je tu obično “poslednja kap”.
  • Specijalni slučajevi nenozokomijalne pneumonije: alkoholičari i oni sa lošim zubima (sleduje im i klindamicin za oralne anaerobe), pacijenti sa cističnom fibrozom i bronhiektazijama (obavezna hospitalizacija i anti-pseudomonalni lekovi), HIV/AIDS-om (PCP! Mada je i kod njih mnogo češći pneumokok)…

Pokupljeno iz onlajn modula koje nas teraju da polažemo svake godine. Lakše pamtim kad zapisujem.


  1. Nagrada onome ko smisleno prevede “community-acquired”

  2. Tačnije, mlađi od 65. Interna medicina je velikodušna. 

  3. Nadam se da ovo i ne mora posebno da se naglašava, ali nikad se ne zna… 

  4. Malignitet, imunosupresija (zbog steroida ili HIV-a), egzacerbacija srčane insuficijencije ili HOBP-a… Mislim da se i ovo podrazumeva 

more ...